杏丁®银杏达莫注射液联合阿司匹林对短暂性脑缺血发作患者血小板参数及相关因子的影响

杏丁®银杏达莫注射液联合阿司匹林对短暂性脑缺血发作患者血小板参数及相关因子的影响

李清华包红1

(上海市浦东医院神经内科，上海201300)

摘要〔〕目的观察杏丁®银杏达莫注射液联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作(TIA)患者血小板参数及相关因子指标变化。方法73例TIA患者随机分为阿司匹林组(36例)和杏丁®银杏达莫注射液联合阿司匹林治疗(联合)组(37例)。采用比浊法测定血小板聚集率、全自动血液分析仪检测血小板形态学参数、酶联免疫吸附实验(ELISA)检测血小板环磷酸腺苷(cAMP)、血小板活化因子(PAF)和血栓烷(TX)B2、荧光偏振免疫分析法测定血小板三磷酰肌醇(IP)3含量。结果联合组治愈总有效率显著高于阿司匹林组(81.01% vs 44.44%%，P<0.01)。与治疗前相比，联合组治疗后血小板最大聚集率和cAMP水平及血小板形态学参数血小板计数(PLT)和血小板压积(PCT)显著升高(P<0.01)，而血小板相关因子PAF、TXB2和IP3水平及血小板形态学参数平均血小板体积(MPV)、血小板体积分布宽度(PDW)和大血小板数(L-PLT)显著下降(P<0.01)。结论应用杏丁®银杏达莫注射液联合阿司匹林治TIA疗效显著、安全性高，杏丁®银杏达莫注射液可能通过血小板参数及相关因子改善TIA患者病情。

关键词〔〕杏丁®银杏达莫；短暂性脑缺血发作；阿司匹林

中图分类号〔〕R743〔文献标识码〕A〔

通讯作者：包红(1964-)，男，硕士，主任医师，主要从事呼吸危重病研究。

1上海市浦东医院呼吸内科

第一作者：李清华(1965-)，女，主任医师，主要从事脑血管病研究。

美国神经病学家Fisher率先将“暂时出现的短暂的神经定位体征”命名为“短暂性脑缺血发作(TIA)”〔1〕，但并未对其定义，直到2009年美国心脏协会和美国脑卒中协会(AHA/ASA)对TIA做出了比较标准的新定义：一种由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能障碍，但无畸形脑梗死的证据，需进一步加强紧急干预。TIA多呈一过性或短暂性、反复发作。由于60%的TIA患者症状在1 h内可缓解且无明显的后遗症，医生常常依靠患者病史，就诊时缺乏客观依据，通常被认为是“良性的”〔2〕，从而造成较高的误诊率。银杏达莫注射液是一种自主研发的第四代银杏叶提取物的复合制剂，具有调节血管舒缩、降低血液黏度、清除自由基、抑制血小板的活化和聚集及增强记忆功能等功效，临床广泛应用于预防和治疗冠状动脉硬化性心脏病、血栓栓塞性疾病等〔3〕。本研究观察杏丁®银杏达莫注射液联合阿司匹林治疗TIA患者血小板参数及相关因子指标的变化。

1资料与方法

1.1一般资料2010年1月至2013年10月我院门诊就诊或住院TIA患者73例。随机分为阿司匹林组36例，其中男26例，女10例；年龄42～71岁，平均年龄(58.2±10.3)岁。联合组37例，其中男26例，女11例；年龄43～74岁，平均年龄(59.3±13.5)岁。两组性别、年龄、病重程度及基础疾病差异无统计学意义(P>0.05)。疾病诊断标准参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断标准要点》中TIA的诊断标准〔4〕，均未见器质性异常，临床表现主要为：短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，发病至治疗时间30 min～24 h不等；反复发作，少则1～2次，多则数十次。排除标准：TIA发作频率>5次/d的患者，已经完全性脑卒中患者，心、肝、肾功能不全患者，血液系统疾病、严重糖尿病、严重高血压等患者，患有脑出血、脑梗死等与TIA发作有关的其他脑部疾病患者，妊娠或哺乳期妇女。受试者知情同意，患者或其监护人均自愿签署知情同意书及相关文件。

1.2治疗方法阿司匹林组仅采用口服肠溶阿司匹林片100 mg，1次/d，连用10 d。联合组在阿司匹林基础上加用杏丁®银杏达莫注射液20 ml加入250 ml液体静脉滴注，2次/d。另外，根据患者病情适当给予抗高血压、降血糖等基础病的治疗，或者给予丹参注射液20 ml加入生理盐水250 ml中静脉滴注，1次/d。

1.3血小板的制备空腹抽取两组静脉血5 ml，置于枸橼酸钠抗凝管，混匀，1 000 r/min离心 10 min，取出上层富含血小板血浆，将剩余标本以3 000 r/min离心5 min后取出上层血小板血浆，合并两次所得血小板，调节血小板数为3×108/ml。

1.4血小板聚集采用比浊法测定血小板聚集率，即以终浓度为10 μmol/L的二磷酸腺苷(ADP)为诱导剂刺激上述收集的血小板，在电磁搅拌下应用血液凝聚仪观察并记录5 min内血小板聚集情况，记录血小板最大聚集率。

1.5血小板形态学检查用Sysmex XE-2100全自动血液分析仪检测血小板计数(PLT)、血小板压积(PCT)、平均血小板体积(MPV)、血小板体积分布宽度(PDW)、大血小板数(L-PLT)。

1.6血小板环磷酸腺苷(cAMP)、血小板活化因子(PAF)和血栓烷(TX)B2检测采用酶联免疫吸附实验利用cAMP、PAF和TXB2检测试剂盒检测，分别在酶标仪450 nm处测吸光度(A450 nm)值，并依据标准曲线计算含量。

1.7血小板三磷酸肌醇(IP3)的测定采用荧光偏振免疫分析法测定。利用标记IP3的荧光示踪剂与血小板中的IP3竞争性结合，从而快速检测出血小板内IP3含量。设置激发波长为495 nm，吸收波长为530 nm。荧光偏振酶标仪于585 nm波长处读板。通过荧光偏振酶标仪的荧光偏振值的读数。

1.8疗效判定速控或基本治愈：治疗后3 d内所有TIA症状基本恢复正常，未再发作或日平均发作次数≤1次；有效：治疗3～10 d内TIA得到控制但仍有异常，偶有发作情况，发作频率和发作时间较入院前明显减少；无效：治疗10 d后仍未控制，TIA症状并未减轻，治疗过程中有反复发作；恶化：治疗后1年内转化为脑梗死。总有效率=(速控或基本治愈+有效)/总例数×100%。

1.9统计学分析采用SPSS19.0统计学软件进行t检验和χ2检验。

2结果

2.1疗效判定联合组总有效率(81.01%，治愈21例，有效9例，无效7例)显著高于阿司匹林组(44.44%，治愈11例，有效5例，无效17例，恶化3例)(χ2=10.508,P<0.01)。联合组2例发生不良反应，对照组3例，肝、肾功能检查未见异常，其余患者未见其他严重不良反应或变态反应。

2.2血小板聚集功能的比较与治疗前相比，联合组治疗后血小板最大聚集率显著增高(P<0.01)；联合组治疗后血小板最大聚集率较阿司匹林组显著增高(P<0.01)。见表1。

2.3血小板形态学参数阿司匹林组治疗前后血小板形态学参数无明显差异(P>0.05)；与治疗前相比，联合组治疗后PLT和PCT显著升高，而MPV、PDW和L-PLT显著下降(P<0.01)；与阿司匹林组相比，联合组治疗后PLT和PCT显著升高，而MPV、PDW和L-PLT显著下降(P<0.01)。见表2。

2.4两组cAMP、PAF、TXB2和IP3水平检测阿司匹林组治疗前后cAMP、PAF、TXB2和IP3水平差异没有统计学意义(P>0.05)，与治疗前相比，联合组治疗后cAMP水平显著升高，而PAF、TXB2和IP3水平显著下降(P<0.01)；与阿司匹林组相比，联合组治疗后cAMP水平显著升高，而PAF、TXB2和IP3水平显著下降(P<0.01)。见表3。

表1　两组血小板聚集功能比较 ± s,%)

与治疗前相比：1)P<0.01；与对照组相比：2)P<0.01，下表同

表2　两组血小板形态学参数比较 ± s)

表3　两组血小板cAMP、PAF、TXB2和IP3水平比较

3讨论

TIA常发于30～65岁人群，65岁以上患者占25.3%，且男性多于女性。据临床研究资料显示，TIA是比较严重的、需紧急干预的“脑卒中预警”疾病。目前有许多关于TIA患者脑卒中发生率的临床报道，但由于调查对象和调查方法的不同，所得到的TIA脑卒中率差异较大。TIA患者2 d内发生脑卒中的危险性为5%，7 d内发生脑卒中的风险高达8%～11%，而90 d达到10.5%～14.6%，其中一半以上发生在24～48 h内〔4〕。TIA一般发病突然，无先兆、呈一过性的神经系统综合体征，且一般无意识障碍，多发病于活动剧烈、过度，体位改变和颈部突然转动或屈伸等情况下。因此，对于TIA的治疗应在正确和准确的诊断基础上及早治疗，而治疗的原则首先是消除病因，以减少和预防复发、保护脑功能为策略。如果TIA患者症状持续时间达到1 h及以上时，应当按照急性缺血性脑卒中处理，不应仅仅是TIA的24 h标准而错失临床治疗最佳时机。一般来说，对于反复发作持续时间较短的TIA患者进行有效治疗，延缓或防止缺血性脑卒中的发生〔5〕。

微栓塞学说是目前许多学者比较认同的TIA的发病机制重要的学说之一，微栓子主要来源于心脏或动脉，心脏来源的微栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，而栓子自溶则引起心源性TIA〔6〕。而经颅多普勒(TCD)监测也证实了微栓子的存在。同时，颈内动脉或椎基底动脉发生硬化形成的斑块破裂或部分微小贴壁血栓脱落形成微小血栓，脑动脉阻塞，引起TIA，当栓子流向远端后血流恢复，TIA发作消失。作为一种血栓性疾病，血小板聚集、黏附、释放等功能在此类疾病发生发展过程中起着非常重要的作用。研究资料〔7〕显示，血小板激活、聚集的调控障碍是引发动脉血栓的重要因素，因为血小板黏附聚集是血栓形成的开始，黏附聚集的开始需要血小板活化。而活化后的血小板可通过释放ADP和TXA2等相关因子进一步促进血小板自身活化及黏附聚集，最后促进血栓形成。因此，针对血小板为治疗策略的抗血小板治疗在血栓性疾病治疗中占据十分重要的作用。目前还没有专门用于评价TIA患者抗凝治疗效果而设计的临床试验，但对血栓性疾病的抗凝治疗已有广泛的研究。阿司匹林为其中最常规选用的药物，也是其中循证医学证据最多的一个药物〔8〕。然而近年来，出现较多关于阿司匹林服药治疗无效或者治疗总有效率较低的报道，有研究〔9〕显示，服药人群中约有5%～60%存在阿司匹林无效。

银杏达莫注射液是将银杏叶的有效成分(24%银杏黄酮苷、3.1%银杏苦内酯和2.9%白果内酯)加以分离、富聚后与10%双嘧达莫精制而成，具有扩张冠脉血管、脑血管，改善脑缺血产生的症状和记忆功能，临床上常用于预防和治疗冠心病和血栓栓塞性疾病〔10〕。银杏达莫注射液可抑制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放，且抑制作用呈剂量依赖性。资料显示〔11〕，银杏达莫注射液可增高局部血小板腺苷浓度，作用于血小板的A2受体，刺激腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP增多。银杏达莫注射液通过刺激PAF、TXB2形成胶原等引起血小板聚集受到抑制。

4参考文献

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4杜敢琴.短暂性脑缺血发作的实验和临床研究〔D〕. 武汉：华中科技大学，2008.

5李萍.短暂性脑缺血发作的危险因素研究进展〔J〕.现代诊断与治疗，2012;23(6)：689-96.

6Sakima H,Isa K,Nakachi K,etal.A case of transient ischemic attack of hemodynamic origin induced by postprandial hypotension 〔J〕.Rinsho Shinkeigaku,2014;54(2):162-5.

7曾妙麟.活血化瘀注射剂联用阿司匹林对缺血性中风患者血小板功能影响的研究〔D〕.武汉：湖北中医药大学，2013.

8曲颖，刘长喜.银杏达莫联合阿斯匹林治疗频发短暂性脑缺血发作的疗效观察〔J〕.中国厂矿医学，2009;22(3)：285-6.

9Hovens MM,Snoep JD,Eikenboom JC,etal.Prevalence of persistent platelet reactivity despite use of aspirin: a systematic review〔J〕.Am Heart J,2007;153(2):175-81.

10周群，侯东彬.银杏达莫注射液的药理作用及不良反应研究进展〔J〕.中国药房，2013;24(28)：2686-8.

11和惠云，王胜华.银杏达莫注射液治疗短暂性脑缺血发作的疗效观察〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2009;17(1)：39-40.

〔2013-11-27修回〕

(编辑安冉冉)