重型颅脑损伤患者并发高血糖61例的护理体会

孟颖 王涛59苏州高新区人民医院ICU00063司法部司法鉴定科学技术研究所（上海）

重型颅脑损伤患者并发高血糖61例的护理体会

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200063司法部司法鉴定科学技术研究所（上海）2

目的：探讨护理干预对重型颅脑损伤合并高血糖患者治疗效果的影响，进一步提高抢救护理水平。方法：收治重度颅脑损伤后应激性血糖增高患者61例，在急救护理基础上，密切监测及积极控制血糖，加强感染的预防护理。结果：47例患者血糖值均控制在合理范围内，49例患者经治疗好转后出院。结论：加强重型颅脑损伤患者应激性高血糖的监护对患者预后有重要意义。

重型颅脑损伤；高血糖；护理

颅脑损伤可造成原发性脑损伤和继发性脑损伤，原发性脑损伤发生于损伤当时，临床无法干预，而继发性脑损伤是在原发性脑损伤的基础上，随着伤后组织反应、病理生理变化及出血等原因所引起的继发性损伤，临床可以干预。科学研究和临床实践证明，当患者发生颅脑损伤后，其机体内激素等正常的生理功能会受到一定的影响，使功能发生紊乱，从而导致机体处于高血糖状态，在这种病理状态下容易导致机体发生昏迷和各种重要脏器的损害，严重时会危及患者的生命[1-2]。所以，对于发生颅脑损伤的患者，做好血糖监测及控制血糖在适当的范围内对患者病情的治疗和预后有着十分重要的作用[3-4]。2012年1 月-2013年12月收治重型颅脑损伤并发高血糖患者61例，护理报告如下。

资料与方法

本组患者61例，经CT及MRI扫描结合意识昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，均诊断为重型颅脑损伤，排除了24 h内死亡者，本组患者入院前均无糖尿病病史。男42例，女19例；年龄17～78岁，平均41.7岁；其中道路交通伤48例，高处坠伤7例，暴力击打伤6例。

观察及护理

准确监测血糖：重型颅脑损伤患者常常伴有不同程度的高血糖，监测入院后24 h内血糖值有助于判断颅脑损伤的程度，对临床治疗具有指导意义[2]。对所选病例于入院时测随机血糖以此作为诊断高血糖及使用胰岛素的依据，并根据血糖值及时调整胰岛素使用剂量，将血糖控制在4.4～6.1mmol/L。开始时每小时监测血糖1次，将血糖控制7.0～11.1 mmol/L，每2 h测血糖并根据血糖情况调整胰岛素使用剂量，将血糖12～24 h内降到4.4～6.1mmol/L，并停用胰岛素。

胰岛素的配置与保存：在本研究中，我们使用的胰岛素为国产重组人胰岛素（短效），将40 U胰岛素加入0.9％氯化钠注射液39mL，每1mL溶液含胰岛素1 U。临床研究表明，液体配置好以后，如果放置过长的时间不使用会使其效能大大降低，从而影响治疗效果，所以，在临床使用中应注意保存和使用期限。在本研究中，我们一般每24 h更换1次胰岛素配置液。对于已经开封使用的配置液，需要放于2～8℃冰箱内保存，并且存放时间不能超过28 d。在进入临床使用之前，医务人员需要认真核对将要使用的配置液的型号、有效期等内容，然后严格执行无菌操作规程，用75％酒精消毒胰岛素瓶口，抽吸时轻轻摇匀，避免剧烈震荡。在配置好胰岛素液的注射器上注明剂量及换算值，使护士一目了然，避免剂量调节的失误。

并发症的护理：①低血糖的预防和护理：对于重型颅脑损伤并发高血糖的患者，降血糖要平稳，以防低血糖的发生。反复发生低血糖的重型颅脑损伤患者，病残率和病死率明显增高，与病情危重程度密切相关，而及时发现低血糖，对成功救治患者至关重要[4]。因此，治疗过程中需严密观察患者病情变化，如患者出现面色苍白、心慌、出汗、呼吸浅快、血压下降和脉搏细弱等低血糖反应，应立即停用胰岛素，向医生汇报，并遵医嘱予50％葡萄糖注射液静脉注射，纠正低血糖，30min～1 h后复测血糖。在本组患者中，由于护士发现患者有心率快、出汗等低血糖反应，及时检测血糖，给予葡萄糖溶液输入，使3例患者避免了严重低血糖反应。②高渗性昏迷的预防和护理：高渗性昏迷是由高血糖引起的高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。其临床表现是高血糖、脱水及神经系统症状如舌干唇裂，皮肤弹性减弱，眼球凹陷、颤抖，局限性或全身性癫痫样抽搐，有别于颅脑损伤所致的昏迷[5]。因此护士在病情观察时应注意，如患者出现原发病不可解释的意识障碍加重或伴有癫痫样抽搐，同时伴有脱水症状时，应警惕高渗性昏迷的发生，立即报告医生，复查血糖及电解质，以便及早发现，同时还应警惕迟发型高血糖的发生。在本组患者中，成功救治了5例高渗性昏迷患者，仍有2例因高渗性昏迷并发严重脑水肿、脑疝死亡。③营养护理：重型颅脑损伤患者并发高血糖可使机体处于高代谢状态，同时机体对葡萄糖的代谢能力下降，造成代谢紊乱，如不及时补充能量，患者会出现营养缺乏、抵抗力下降，影响损伤组织修复及病情恢复。本组患者早期均留置鼻饲管，并予以静脉营养支持，胃肠功能恢复后予以鼻饲能全力，1000～1 500 mL/d，以低盐、低脂、低糖及适量膳食纤维（如蔬菜汁）摄入为主。为避免血糖波动，不主张直接注入，提倡24 h均衡滴入，温度控制在38～40℃为宜，每次滴注前后均用20～30mL温开水冲洗营养管。④感染的护理：本组病例并发肺部感染11例，3例并发颅内感染，其余患者感染均控制良好。针对肺部感染情况，观察体温、血常规及痰液变化，早期做好呼吸道管理，保持呼吸道通畅。对于气管插管或气管切开的患者，如无禁忌证抬高床头30°，予气管内滴注0.9％氯化钠注射液+沐舒坦或糜蛋白酶，稀释痰液，及时吸痰，尤其是使用呼吸机的患者，每4～6 h吸引声门下分泌物。气管插管及置口咽通气管患者口唇涂石蜡油，防止干裂，气管切开者每日4次气切护理，保持切口及气垫的清洁干燥。

结果

本组患者治疗前血糖值6.7～22.4 mmol/L，经治疗后其中35例血糖控制良好，空腹血糖值4.4～6.1mmol/L；12例空腹血糖值6.1～12.2mmol/L；12例血糖控制不良，血糖值12.2～16.8 mmol/L，给予诺和灵皮下注射，根据血糖值调节使用剂量；2例发生高渗性昏迷，继发脑疝死亡。5例发生低血糖反应，经对症处理后好转。3例并发颅脑感染，11例并发肺部感染。手术治疗53例，非手术治疗8例。11例死亡，1例植物状态，49例治疗好转出院。

讨论

重度颅脑损伤患者因机体出现严重的应激反应，一方面影响血糖的激素升高，导致糖异生增加，血糖升高；另一方面胰岛素抵抗、胰岛素相对缺乏、糖代谢障碍[6]。目前认为血糖水平的高低是判断颅脑损伤严重程度的一项重要指标，通过严密的病情观察，胰岛素的合理应用，血糖的准确监测及对高渗性昏迷、低血糖反应的观察和护理、感染的预防等，能有效地减少并发症，降低致残率和病死率，提高患者的生存质量。

[1]赵群.外科护理学[M].上海：上海科技出版社,2010：265-370.

[2]施小红.重型颅脑损伤患者应激性高血糖的护理进展[J].中华现代护理杂志,2013,19 （28）：3563-3566.

[3]郑红,陈华,张淑娣.循证护理在重型颅脑损伤患者应激性高血糖中的应用[J].齐鲁护理杂志,2011,17（8）：579-580.

[4]吴宏娇.重型颅脑损伤应激性血糖增高患者的护理[J].护理学杂志.2012.27（16）：41-42.

[5]程倩倩,杨锦月.颅脑损伤后应激性高血糖与预后的关系[J].护理实践与研究,2012,9 （2）：10-11.

[6]王振宝.外科手术患者围术期血糖及相关激素的变化[J].青海医药杂志,2000,20（12）：16-17.

表1 比较不同组别患者护理前后Barthel指数变化状况（±s）

表1 比较不同组别患者护理前后Barthel指数变化状况（±s）

组别 护理前 护理后治疗组 32.03±3.26 76.95±9.12对照组 32.15±5.02 45.69±5.28

表2 比较不同组别患者对护理质量总满意度（例）

参考文献

[1]王小玲,武爱萍,陶莉,等.在脑出血患者治疗中应用临床护理路径的价值研究[J].中国医药指南,2010,8（20）：143-144.

[2]刘华,朱卫虹,高秋菊,等.临床护理路径在脑出血患者中的应用[J].护理实践与研究, 2012,9（17）：45-46.

[3]张达平.临床路径护理模式对脑出血患者的应用价值研究[J].中西医结合心血管病杂志（电子版）,2014,2（7）：6-9.

[4]任晓东,肖宏,张禹,等.临床路径护理模式对脑出血患者的应用价值[J].中国医药导报,2013,10（35）：144-146.

Experience of nursing care of patientsw ith severe craniocerebral injury and high blood glucose in 61 patients

Meng Ying1,Wang Tao2
ICU,the People'sHospitalofGaoxin District,Suzhou 2151291
The Judicial Identification ofScientific and TechnologicalResearch Institute of theMinistry of Justice（Shang hai）2000632

Foundation item shanghaicity research funding plan forpostdoctoral（14R21423000）

Objective：To explore the influence of nursing intervention on treatmenteffect for patientswith severe craniocerebral injury and high blood glucose,to further improve nursing level.Methods：61 patients with severe craniocerebral injury and high blood glucose were selected.On the basis of emergency nursing,we closelymonitored and positively controlled the blood sugar, strengthened the infection prevention and nursing.Results：The blood glucose of 47 patients was controlled in a reasonable range.49 patients were discharged with improvement after treatment.Conclusion：To strengthen the monitoring for patients with severe craniocerebral injury and high blood glucose had greatsignificance to the prognosisof the patients.

Severe traumatic brain injury；High blood sugar；Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.76

上海市博士后科研资助计划（14R 21423000）