改良吻合器经肛直肠切除术治疗老年直肠前膨出的临床疗效

改良吻合器经肛直肠切除术治疗老年直肠前膨出的临床疗效

彭蔚斌邰建东王磊

(吉林大学第一医院直肠肛门外科，吉林长春130021)

关键词〔〕改良STARR；直肠前膨出

中图分类号〔〕R65〔

通讯作者：王磊(1967-)，男，教授，主任医师，博士生导师，主要从事结直肠肛门疾病的临床研究。

第一作者：彭蔚斌(1987-)，男，硕士，主要从事结直肠肛门疾病的临床研究。

直肠前膨出亦称直肠前突(RC),即直肠前壁突出，发病率高,绝大多数为女性，尤以老年女性经产妇及子宫切除术后多见,其临床表现主要为排便困难、肛门阻塞、便不尽及下坠感、单次排便时间延长及排便间期延长。部分患者排便时需手指挤压会阴部、阴道后壁或抠入肛门方可协助粪便排出，为出口梗阻型便秘(OOC)的常见原因之一，约占女性功能性排便障碍性疾病的30%～60%〔1，2〕。本文旨在探讨改良吻合器经肛直肠切除术(STARR)治疗老年人RC的可行性及安全性。

1资料与方法

1.1对象纳入吉林大学第一医院结直肠肛门外科2012年10月至2014年2月收治的老年直肠前突患者85例，其中40例(治疗组)行改良STARR，另45例(对照组)行直肠前突修补+PPH手术。患者均为老年女性，年龄60～75(平均67.5)岁，临床表现:在排除结肠慢传输实验阳性及结肠冗长症基础上,诊断前症状出现至少6个月,且近3个月症状符合以下标准：①必须满足以下2项或以上：排便感到费力；排便为干燥硬便；排便有不尽感；排便有肛门直肠阻塞感；排便需要用手法帮助；单次排便时间明显延长；排便次数<3次/w。②需借助缓泻药物、开塞露或灌肠才可排便。③无足够的证据诊断肠易激综合征(IBS)。指诊:肛管上端直肠前壁可触及一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区,嘱患者做用力排便动作时,该凹陷加深。排粪造影:显示排便时直肠前下壁向前突出呈囊袋状，钡潴留,不能或只能部分排空。根据排粪造影显示的直肠前突深度(6～15 mm为轻度,16～30 mm为中度,30 mm以上为重度)≥16 mm以上者。患者临床症状明显，生活质量受到严重影响，手术意愿强烈。治疗组中中度直肠前突患者25例,重度直肠前突患者15例，病程2～30年。合并直肠黏膜内套叠18例，合并会阴下降15例，合并盆底疝5例，合并内脏下垂4例。对照组中中度直肠前突患者28例,重度直肠前突患者17例，病程2～30年。合并直肠黏膜内套叠19例，合并会阴下降12例，合并盆底疝7例，合并内脏下垂6例。两组资料无显著差异(P>0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1治疗组完善术前相关检查，手术前晚口服聚乙二醇电解质散及清洁灌肠行肠道准备。在腰硬联合麻醉或全麻下取折刀位，术区及肛内消毒，铺无菌巾单，扩肛后以拇指及食指行肛门及阴道双合诊，找到直肠阴道壁最薄弱，即直肠前膨出凹陷最明显处。在肛镜缝合器协助下以2-0号可吸收线于该处上下缘分别行前壁半荷包缝合固定以便牵拉，缝合深度应超过黏膜下层达到肌层，可保证切除足够的直肠全层组织并保证盆底肌重建的可靠性，置入32PPH或34PPH吻合器，系紧荷包线，击发前确认阴道后壁未嵌入吻合器。击发后旋出吻合器，以4号丝线作“8”字缝合结扎处理吻合口两侧成角组织及活动性出血。术毕以无菌油纱包裹引流管填塞肛门压迫止血。术后给予抗炎、对症支持治疗，辅以肛周常规换药、坐浴及理疗。

1.2.2对照组与治疗组行相同的术前准备。术中，病人在腰硬联合麻醉或全麻下取截石位，术区及肛内消毒，铺无菌巾单，扩肛后置入肛镜缝合器，在其保护下完成对齿状线上2～4 cm直肠黏膜下层的全周荷包缝合(对于直肠前壁缝合深度适当加深，以尽可能加大对直肠前壁松弛组织的切除范围，达到加强直肠前壁的目的)，然后置入32或34PPH吻合器，系紧荷包线，击发前确认阴道后壁未嵌入吻合器。击发后旋出吻合器，对直肠前壁薄弱处，再以3-0号可吸收线行纵向的连续缝合加强。术毕以无菌油纱包裹引流管填塞肛门压迫止血。术后给予抗炎、对症支持治疗，辅以肛周常规换药、坐浴及理疗。

1.3两组手术相关指标观察术中所需手术时间、术中出血量、术后明显疼痛天数、便血量、尿潴留及临床症状改善程度ODS评分〔3〕并记录。

1.5结果两组各指标比较差异显著(P<0.05)。见表1。

表1　两组观察指标比较 ± s)

2讨论

针对直肠前膨出的手术治疗，目前国内外学术界报道有多种手术方式，其中以STARR术〔4〕,即吻合器经肛门直肠部分切除术,其治疗效果令人较为满意。该术式治疗直肠前膨出最早由意大利学者Longo〔5,6〕于2003年提出,其早期的研究和观察结果显示这种新术式较其他治疗直肠前膨出的治疗方法，具有明显优势。国外文献报道其成功率(含术后1年随访)为60%～90%〔7〕。国内自2004年开展以来,目前报道其临床效果好，治愈率高，无严重并发症发生，为治疗直肠前膨出令人较为满意的新术式，但由于术中使用双吻合器，因此费用昂贵。另外，老年人多合并心、肺、肾等慢性全身性疾病，创伤与手术应激应控制在最低水平。

改良STARR在原STARR术的理论及实践基础上进行改良，将使用双PPH吻合器改良为应用单PPH吻合器，费用明显降低，单次的切除与吻合保证了创伤最小化。本研究结果说明在创伤最小化的同时临床疗效却能显著提高，因此进一步验证改良STARR作为传统STARR术式的改良，针对老年(≥60岁)的女性直肠前膨出患者，具有创伤小、费用低、定位准、恢复快、并发症少及效果好等优点，应值得推广应用。

3参考文献

1王振军，杨新庆.出口梗阻型便秘的外科治疗〔J〕.中国实用外科杂志，2013;33(11)：932-5.

2Douglasa OF.A clinical approach to constipation〔J〕.Clin Cornerstone,2002;4(4):11-21.

3汤献忠，李兴谦，韩晓光.STARR手术治疗排便障碍综合征的临床研究〔J〕.结直肠肛门外科，2011;17(3)：141-3.

4林友彬，杨中权.STARR手术在直肠前突治疗中的应用〔J〕.结直肠肛门外科，2009;15(3)：165-6.

5Longo A.Obstructed defecation because of rectal athologies.novel surgical treatment:stapled transanal resection(STARR),February〔R〕.Proceedings of the 14th Annual International Colorectal Disease Symposium,Ft Lauderdale,Florida,2004:13-5.

6Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure〔M〕.Proceedings 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998:777-84.

7Gagliardi G,Pescatori M,Altomare DF,etal. Results,outcome predictors and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation〔J〕 .Dis Colon Rectum,2008;51(1):186-95.

〔2014-03-13修回〕

(编辑李相军)