痔上黏膜环切钉合术+直肠前壁修补术治疗老年出口梗阻型便秘的并发症分析

痔上黏膜环切钉合术+直肠前壁修补术治疗老年出口梗阻型便秘的并发症分析

于杰龚治林周启昌叶辉朱睿

(华中科技大学同济医学院附属荆州医院(荆州市中心医院)结直肠肛门外科，湖北荆州434020)

关键词〔〕痔上黏膜环切钉合术；直肠前壁修补术；出口梗阻型便秘

中图分类号〔〕R657.1+9〔

通讯作者：龚治林(1962-)，男，主任医师，主要从事普外科临床研究。

第一作者：于杰(1977-)，男，主治医师，硕士，主要从事结直肠肛门外科研究。

Stewar 等〔1〕调查显示，老年人便秘发生率为25%～30%〔2〕。直肠前膨出(RC)是引起老年女性出口梗阻型便秘(ODC)的主要原因。RC很少单独存在，往往合并直肠黏膜脱垂(IRP)或直肠内套叠(RI)〔3〕。Longo〔4〕首先报道了吻合器痔上黏膜环切术(PPH)。国内外学者在不断完善该术式的基础上，将其用到治疗RC和(或)合并RI，并取得了一定疗效。但目前还未有这一术式治疗老年ODC的报道。本研究旨在探讨PPH并发症发生情况及临床处理，进一步评价PPH治疗老年人RC和(或)RI相关性ODC的安全性及术后并发症特点。

1资料与方法

1.1研究对象2008年3月至2010年12月我院ODC 83例患者，全部为女性经产妇，年龄60～75(平均65.5)岁，全部为Ⅲ度以上RC，42例合并RI，其中轻度18例，中度10例，重度14例，合并会阴下降6例，既往混合痔外剥内扎术10例，内痔硬化剂注射术6例。入选标准：①参照罗马Ⅲ标准〔5〕，具有以下ODC症状：排便延迟或者费力；排便前或排便后便意频繁；需用手指协助排便；需用泻药或灌肠排便；有排便不尽感；如厕时间过长；盆底坠胀，直肠不适合会阴疼痛；排粪造影有钡剂残留。②保守治疗无效。③经临床检查及排粪造影证实为RC，且排粪造影检查RE>3 cm和(或)合并有RI。④手术意愿强烈。病例排除标准：按照2008年Pionners group推荐标准手术〔3〕绝对禁忌证：直肠全层外脱垂(直肠脱垂)；会阴部感染(脓肿、肛瘘)；吻合器不能插入的肛门狭窄；静息状态下肠疝形成；需要联合治疗的显著妇科或泌尿系盆底异常；没有与ODC相关的解剖或生理学异常；存在不能安全实施该手术的技术因素；直肠或直肠周围显著纤维化；曾行直肠吻合术者；精神病患者及有手术期禁忌证者。

1.2治疗方法①术前准备。术前口服肠道抗生素2 d:甲硝唑片0.4 g，3次/d，番泻叶50 g冲水分次口服。术前1 d，聚乙二醇电解质90 ml，冲水至1 000 ml，于术前晚7∶00及术日晨6∶00口服，直至大便排出无粪渣。②手术方法。患者取截石位。采用北京瑞奇公司生产的痔上黏膜环切吻合器，包括33 mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PAS33)和带线器(ST100)。常规消毒会阴部皮肤和直肠腔，充分扩肛至四指。置入CAD33并缝合固定。借助PAS33先在直肠前突囊袋上缘，距齿线约4～6 cm 3点处进针，做一完整荷包缝合;然后在下方1 cm水平9点处进针，根据前突程度不同使荷包线逐渐呈弧形向下偏移约1 cm做一完整荷包缝合，将HCS33张开，将其头端伸入到环形荷包上端，收紧缝线结扎，用ST100将缝线从两侧孔中拉出，适当牵引荷包线，使直肠黏膜进入HCS33套管内，收紧HCS33，做阴道指诊，确认阴道壁完整后击发，同时完成直肠下端黏膜的切除和吻合，保持其在关闭状态约1 min以利于止血。取出HCS33，常规再消毒1次，检查吻合口是否有搏动性出血。2-0可吸收线在原直肠前突吻合口处行“井”字形或“之”字缝合要深达肌层，且上下两针间距要大，以进一步收紧松弛的黏膜，并止血。确定无出血后，肛门内置凡士林碘伏纱布及太宁栓、双氯芬酸钠栓1枚。术毕。③术后处理。术后持续导尿2 d，流质1～2 d，抗生素注射3 d，从术后第2天起肛门换药1次/d，自术后首次排便(一般为术后第3天)开始，温水坐浴，为1∶5 000高锰酸钾混合液，早晚及排便后各1次，每次坐浴时间15～20 min。

2结果

2.1手术情况均顺利完成手术，手术时间25～45(平均31.6)min，术中出血量5～15 ml。切除标本宽度(3.9±0.4)cm。术后病理证实，所有标本直肠前壁均深达肌层。

2.2围术期并发症及处理病理围术期并未出现直肠穿孔、盆腔感染、急性坏死性筋膜炎等严重并发症，且无围术期病人死亡。术后病人排便及自我感觉均较术前明显好转。围术期并发症及临床处理见表1。

表1　围术期并发症及临床处理

3讨论

老年人便秘总患病率为11.5%，且随着增龄而增加，70岁以上患病率达11.7% ～19.5%，以老年女性最多〔6〕。由于其生理及生活习惯的特殊性，应注意其围术期的处理，尤其是术后并发症的防治及处理〔7〕。具有以下特点：①病程可长达30～50年，年老体弱病情加重；②RC和(或)IRP/RI较重，常伴有混合痔、肛裂等其他肛管疾病；③有程度不同的慢性疾病，以糖尿病、急慢性肺部疾患及心血管病居多，术后并发症及病死率较高〔8〕。

术后出血是PPH术后严重的并发症之一，可危及生命。术后24 h内出血为急性出血，24 h到2 w的出血为亚急性出血。Ravo等〔9〕报道了术后出血率为4.2%，而国内报道为15.5%〔10〕，本研究结果发生术后继发性出血的病例数比姚礼庆等〔11〕所报道的5%稍高，1例术后10 d出院，大便干结并于16 d发生急性大出血，给予外科常规处理后症状好转。老年患者身体排异反应较差，往往并发心脑血管疾病，血管脆性增加，这可能也是导致老年患者继发性出血较多的原因。亚急性出血的病人都是使用了价格低廉的HSC33，该吻合钉为钛钢钉，术后易引起身体过早排出，此也可能为术后亚急性出血的原因之一。因此对于老年患者建议术后住院观察时间增加，注意要保持大便稀软，叮嘱病人要尽量卧床休息。HSC33建议使用质量更为可靠、吻合钉为钛金属的HSC33，以减少术后出血的概率，避免更严重并发症(如吻合口裂开等)的发生，减少病人的痛苦。

ODC患者行PPH术治疗，术后疼痛发病率较低〔12〕，本研究术后疼痛的患者中，有10例合并有不同程度的混合痔、肛裂等疾病，术中同时行混合痔外剥内扎术或(和)肛裂切除术，术后发生肛缘水肿等并发症可导致疼痛。2例糖尿病患者(未行外剥内扎术及肛裂切除术)。在术后出现持续性剧痛，行抗炎补液、局部换药治疗，症状缓解，行肛镜检查示吻合口炎，都在术后2个月左右发生直肠狭窄，给予局部扩肛治疗后症状缓解。老年患者各项反射敏感度下降，包括痛阈。2例老年患者持续肛门激烈疼痛，可能提示吻合口炎的发生。吻合口炎症的发生，肛门持续剧烈疼痛，肛门括约肌持续性痉缩，伤口愈合过程中瘢痕组织增多，往往会导致直肠狭窄的发生，这与Petersen等〔13〕研究相一致。血糖控制欠佳可能为吻合口炎发生的原因，因此对老年糖尿病患者行PPH术要严格控制血糖，从而避免吻合口炎发生。

术后肛门失禁也是术后早期患者不满意的主要原因之一，其表现为早期患者肛门控制欠佳，有少量液体自肛门流出，本研究中肛门失禁率高于张斌等〔14〕报道的4.5%，1例患者肛门失禁时间持续达2个月。其原因考虑为老年患者肛门括约肌较松弛，术中扩肛器的使用导致肛门括约肌损伤及直肠顺应性下降所致〔15〕，因此建议老年患者在围术期行提肛运动等功能训练，以减少术后并发症的发生。

4参考文献

1Stewar WF，LibermanJ N，Sandler RS，etal. Epidemiology of constipation(EPOC)study in the United States:relation of clinical subtypes to socioeconomic features〔J〕.Am J Gastroenterol，1999；94(12):3530-40.

2Thompson WG，Longstreth GF，Drossman DA，etal. Functional bowel disorders and functional abdominal pain〔J〕.Gut，1999；45(12):1143-7.

3Schwander O，Stuto A，Jayne D，etal.Decision-making alogorithm for the STarr procedure in obstructed defecation syndrome:possition statement of the group of STARR Pioneers〔J〕.Surg Innov，2008；15(2):105-9.

4Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure 〔C〕.Proceed 6th.Rome，Italy:World Congress Endosc Surg，1998：777-84.

5邵万金，杨柏林，译.便秘罗马Ⅲ标准〔J〕.中华胃肠外科杂志，2007；10(6):579-80.

6于普林，李增金，郑宏，等.老年便秘流行病学特点的初步分析〔J〕.中华老年医学杂志，2001；20(2):132-4.

7Regadas FS，Regadas SM，Rodrigues LV，etal.Transanal repair of rectocele and full rectal mucosectomy with one circular stapler:a novel surgical technique〔J〕.Tech Coloproctol，2005；9(1):63-6.

8Olanczyk CA，Mareantoni E，Goldman L，etal.Impact of age on perioperative complications and length of stay in patients undergoing noncardiac surgery〔J〕.Ann Intern Med，2001；134：637-43.

9Ravo B，Amato A，Bianco V，etal.Complication after stapler hemorrhoidectomy：can they be prevented〔J〕?Tech Coloproctol，2002；6：83-8.

10汪建平，黄美近.吻合器痔上黏膜环形切除术在中国开展的概况〔J〕.中华胃肠外科杂志，2004；7(4)：7.

11姚礼庆，钟芸诗.痔上黏膜环切钉合术并发症的防治〔J〕.中华胃肠外科杂志，2010；13(11):796-8.

12Regadas FS，Regadas SM，Rodrigues LV，etal. Transanal repair of rectocele and full rectal mucosectomy with one circular stapler：a novel surgiCal technique〔J〕.Tech Coloproctol，2005；9(1)：63-6.

13Petersen S，Hellmich G，Schumann D，etal.Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids〔J〕.BMC Surg，2004；4(1):6-11.

14张斌，丁建华，张萌，等.经肛吻合器直肠切除术治疗出口梗阻型便秘的并发症分析〔J〕.中华胃肠外科杂志，2011；14(12)：934-6.

15Schwandner O，Fürst A.German Starr Registry Study Group.Assessing the safety，effectiveness，and quality of life after the STARR procedure for obstructed defecation:results of the German STARR registry〔J〕.Langenbencks Arch Surg，2010；395(5):505-13.

〔2013-06-16修回〕

(编辑赵慧玲/张慧)