淋巴结清扫手术对子宫内膜样腺癌患者生存状况的影响

淋巴结清扫手术对子宫内膜样腺癌患者生存状况的影响

张蓉曹利萍

作者单位:719000 陕西省榆林市中医院

【摘要】目的评估淋巴结清扫手术对子宫内膜样腺癌患者生存状况的影响。方法回顾性分析70例子宫内膜样腺癌淋巴结清扫手术(LND)患者临床资料，另选取72例非LND患者作为对照组。多因素分析总生存状况及特定生存状况的相关影响因素。结果多变量分析显示，淋巴结清扫与整体生存率和子宫特定生存率相关，其HR分别为0.81(P<0.0001)和0.78(P<0.0001)。淋巴结清扫11个以上者与整体生存率和子宫特定生存率相关，其HR为0.74(P<0.0001)和0.69(P<0.0001)。进一步多元分析证实，淋巴结清扫11个以上者与所有其他原因特定死亡率和心血管特定死亡率相关，HR 分别为0.77(P<0.0001)和0.82(P=0.0062)。结论淋巴结清扫数量可估计子宫内膜腺癌女性的整体生存状况和子宫特定生存状况。

【关键词】腺癌；子宫内膜癌；淋巴结清扫术；手术

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.10.033

中图分类号：R737.33

收稿日期(2015-01-20修回日期 2015-05-24)

Impact of Lymph Node Dissection on Survival of Endometrial Adenocarcinoma

ZHANGRong,CAOLiping.YulinHospitalofTraditionalChineseMedicine,Yulin，719000

Abstract【】ObjectiveTo study the effects of lymph node dissection(LND)on survival of patients with endometrial adenocarcinoma.MethodsA retrospective analysis of clinical data of 70 cases of endometrioid adenocarcinoma treated with lymph node dissection.Related factors of overall survival and specific survival-related variables were analyzed by multivariate analysis.ResultsMultivariate analysis showed that LND was related with overall survival and uterus specific survival rate.Hazard ratio(HR)were 0.81(P<0.0001),and 0.78(P<0.0001),patients with LND number >11 were related with overall survival and uterus specific survival.HR were 0.74(P<0.0001),and 0.69(P<0.0001).Further multivariate analysis confirmed that patients with LND number >11 were related with other causes related overall survival and cardiac-specific survival,HR were 0.77(P<0.0001),and 0.82(P=0.0062).ConclusionLND number can predict the overall living condition and uterus specific living condition of endometrial adenocarcinoma.

【Key words】Adenocarcinoma;Endometrial cancer;Lymph node dissection(LND);Surgery

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1535～1538)

目前子宫内膜样腺癌的治疗手术包括：全子宫切除双侧输卵管卵巢切除术(TH-BSO)，腹膜后淋巴结清扫术(LND)。已有研究证实LND与精确肿瘤分期和指导辅助治疗存在相关性。Cragun等[1]随访研究发现，肿瘤患者淋巴结清扫数目(LN)越多，生存率显著增加，二者之间具有相关性。但是，LND对总体生存的潜在影响依然存在数据方面的争议[2]。现有的文献主要是异构临床分析并未阐明LND数目与患者总体生存率和特定生存率之间的关联性。本研究重点评估淋巴结清扫手术对子宫内膜样腺癌患者总体和疾病特定生存状况的影响。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2010年10月至2014年9月本院收治的70例子宫内膜样腺癌淋巴结清扫手术(LND)患者临床资料。所有患者皆为Ⅰ～Ⅳ期子宫内膜样腺癌且接受TH-BSO的患者，将其作为研究组。另选取72例非LND患者作为对照组。研究组患者平均年龄(63.2±12.2)岁；患者AJCC期比例：ⅠA期为31.8%，ⅠB期42.1%，ⅠC期9.9%，Ⅱ期8.0%，Ⅲ期4.9%，Ⅳ期3.3%；组织分级：1级45.8%，2级37.3%，3级16.9%。辅助放疗患者25.6%。排除标准：未行TH-BSO，分期不正确，病理资料与AJCC分期不一致。

1.2观察指标

临床分析因素包括医疗合并症；诊断方法；术前影像学；手术类型(剖腹，阴道，腹腔镜或机器人)；冰冻切片和病理细节；辅助治疗类型；复发。

1.3统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。各种预后因素差异采用卡方检验。单因素分析采用χ2检验，Fisher精确检验和t检验。总体生存和子宫特定生存(DSS)率使用Kaplan-Meier方法和对数秩检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2结果

2.1随访

所有患者中位随访时间为45个月(范围：0～191个月)。研究组淋巴结平均清扫数目为23.5个(标准差±s=29.9)，中位数为12个(范围：1～98)。研究组内，淋巴结清扫数≤11个的患者和清扫>11个以上的患者平均随访时间分别为40和39个月。研究组和对照组4年总体生存率如下：所有患者88.0%，其中研究组88.3%，对照组87.8%(P<0.0001)。研究组内淋巴结清扫数1～11个患者4年总体生存率为86.7%，清扫11个以上患者的4年总体生存率为89.7%，两者比较，差异有统计学意义(P<0.0001)。

2.2LND预后相关因素分析

卡方分析LND预后相关因素包括：低龄，高组织学分级，AJCC分期，诊断年份及放射治疗。多因素分析各组整体生存状况，相比于对照组，研究组整体生存率HR为0.81(95%CI：0.78～0.85，P<0.0001)。分析淋巴结清扫数目与整体生存率相关性发现，研究组淋巴结清扫数目>11患者的整体生存率 HR为0.74(95%CI：0.69～0.78，P<0.0001)，清扫数目≤11患者的整体生存率HR为0.89(95%CI：0.84～0.94，P<0.0001)。此外，多变量分析显示，AJCC阶段，肿瘤等级，诊断年龄，淋巴结阳性数目和辅助放疗为整体生存情况的独立预测因素，见表1。

多因素分析各组子宫特定生存状况，相比于对照组，研究组子宫特定生存率HR为0.78(95%CI：0.72～0.85，P<0.0001)。分析淋巴结清扫数目与子宫特定生存率相关性发现，相比于对照组，研究组淋巴结清扫数目>11患者的子宫特定生存率HR为0.69(95%CI：0.62～0.77,P<0.0001)，清扫数目<11患者的特定生存率HR为0.87(95%CI：0.79～0.96,P=0.0051)。另外多变量分析显示，其他原因特定死亡率与淋巴结清扫数目>11显著相关。子宫特定死亡率和心血管特定死亡率HR分别为0.77(95%CI：0.71～0.83，P<0.0001)和0.82(95%CI：0.71～0.94，P=0.0062)。

表1　LND生存终点的Cox多因素分析

2.3组织学分级与生存状况的相关性

多变量分析显示，研究组中组织学2级和3级患者，淋巴结清扫数目>11的所有组织学分级患者的总生存率显著改善。子宫特定生存率显示，研究组所有分级患者，以及淋巴结清扫数目>11的2级和3级患者的子宫特定生存率显著改善，见表2。

表2　AJCC肿瘤分期及组织学分级与总体生存率、子宫特定生存率

3讨论

尽管FIGO和ACOG建议，LND作为子宫内膜腺癌分期的标准，但许多患者依旧在初次手术时没有行淋巴结清扫[3]。本研究涵盖4年临床资料，分析患者人口数据库，表明子宫内膜腺癌LND的频率逐年增加，从2010年的31%增加至2014年的53%。此外，淋巴结清扫术显著改善患者总体生存率和子宫特定生存率。最重要的发现就是研究组淋巴结清扫>11患者的总体生存率和子宫特定生存率相对于对照组，分别提高了26%(HR 0.74,P<0.0001)和31%(HR 0.69,P<0.0001)。此种影响可以通过以下几个方面进行解释。首先，患者清扫淋巴结数目越多，越能够准确分期，因此能够得到全面综合的治疗例如辅助化疗等。一项完全随机临床试验研究了辅助化疗对子宫内膜腺癌的影响，发现局部复发生存率和无病生存率均有提高[4]；其次，淋巴结清扫术自身就属于一种治疗方法。Kilgore等[5]回顾性分析了649例行TH-BSO手术的子宫内膜腺癌患者资料，将患者分为低风险患者和高风险患者。研究结果发现2组患者行淋巴结清扫效果无组间差异，2组患者生存率均有明显提高。

世界各地针对LND自身治疗效果及长期生存结果进行多项研究。Havrilesky等[6]研究LND患者和非LND患者的生存状况，结果与本研究结果一致，甚至得出结论认为淋巴结清扫术消除了转移性病灶，从而提高了患者总体生存率。另有研究发现淋巴结清扫数>11个的患者无进展生存期和总生存期也优于其他患者[7]。本研究中患者总体生存率和子宫特定生存率结果与以上研究一致。赵灵琴等[8]研究了早期子宫内膜癌盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术的作用，他们发现系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫可以提高子宫内膜癌患者的生存率并改善预后。关明飞等[9]研究了148例行腹膜后淋巴结清扫术的子宫内膜癌患者的临床病理资料，并随访患者生存情况。结果发现，子宫内膜癌的转移途径可以先累及盆腔淋巴结，再转移至腹主动脉旁淋巴结，也可直接转移至腹主动脉旁淋巴结，以闭孔淋巴结最易转移；深肌层浸润和宫颈受累是导致淋巴结转移的独立危险因素；淋巴结清扫及转移的数目越多，预后越差。邵佳等[10]研究了54例子宫内膜癌患者临床资料，结果发现系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫可以提高子宫内膜癌患者的生存率并改善预后。由此可见淋巴结清扫术的预后影响 依旧存在争议，没有达成共识。

本研究中子宫内膜癌特定死亡率和心血管特定死亡率与LND关系发现，淋巴结清扫>11以上患者的对应死亡率分别为 23%(HR=0.77,P<0.0001)和18%(HR=0.82,P=0.0062)，由此可见，增加淋巴结清扫并未提高此类病因的生存率。多因素分析结果表明，年龄和辅助放疗与生存率也存在相关性。高龄患者很少接受淋巴结清扫术，且高龄患者预后最差。

参考文献

[1]Cragun JM,Havrilesky LJ,Calingaert B,et al.Retrospective analysis of selective lymphadenectomy in apparent early-stage endometrial cancer〔J〕.Journal of Clinical Oncology,2005,23(16):3668-3675.

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[5]Kilgore LC,Partridge EE,Alvarez RD,et al.Adenocarcinoma of the endometrium:survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling〔J〕.Gynecol Oncol,1995，56:29-33.

[6]Havrilesky LJ,Cragun JM,Calingaert B,et al.Resection of lymph node metastases influences survival in stage ⅢC endometrial cancer〔J〕.Gynecol Oncol,2005,99:689-95.

[7]徐文生,居晓庆.早期子宫内膜癌腹膜后淋巴结清扫及术后放疗疗效的系统评价〔J〕.广西医科大学学报,2011,28(3):394-398.

[8]赵灵琴,陈曦,陈鲁.早期子宫内膜癌盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术的作用〔J〕.临床肿瘤学杂志,2012,17(7):660-664.

[9]关明飞,黄萍,周莉,等.子宫内膜癌淋巴结转移规律与预后的关系〔J〕.西部医学,2013,25(5):678-680.

[10]邵佳,何爱琴,陈曾燕.系统性淋巴结清扫术在子宫内膜癌治疗中的意义及安全性〔J〕.实用临床医药杂志,2014,18(17):91-93.

(编辑：甘艳)