早期微生态干预对早产儿黄疸的预防作用及机制研究

乔 木，张丽静，邱锐琴，姚文秀，李宝琪，顾洪媛

（河北省秦皇岛市第一医院新生儿科，河北秦皇岛066000）

早期微生态干预对早产儿黄疸的预防作用及机制研究

乔 木，张丽静，邱锐琴，姚文秀，李宝琪，顾洪媛

（河北省秦皇岛市第一医院新生儿科，河北秦皇岛066000）

目的 探讨早期应用微生态调节剂金双歧对早产儿黄疸的影响及作用机制。方法 将符合条件的早产儿150例随机分为对照组和试验组，对照组给予常规治疗，试验组在此基础上给予双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌三联活菌片治疗，0.5 g/次，3次/d，观察2组患儿喂养及排便情况，监测胆红素，采集第3、7天肠道粪便标本，通过实时PCR技术对新生儿粪便中的双歧杆菌属进行定量检测。结果 与对照组相比，试验组喂养不耐受发生率低（P＜0.01），达全胃肠喂养所需时间提前（P＜0.01），温盐水灌肠次数减少（P＜0.01），生后第3天血清胆红素水平降低（P＜0.01），高胆红素血症发生率降低（P＜0.01），黄疸持续时间缩短（P＜0.01）。第3、7天肠道双歧杆菌的数量均明显高于对照组（P＜0.01），第3天血清胆红素水平与肠道双歧杆菌数量的对数值呈明显负相关（r=－0.810，P＜0.01），且无益生菌相关性败血症发生。结论 早产儿早期应用微生态调节剂金双歧，可以促进肠道益生菌定植，从而改善消化道症状、避免高胆红素血症发生、促进黄疸消退。

黄疸，新生儿;婴儿，早产;胆红素

随着产科监护治疗手段、辅助生殖技术、社会经济进步以及二胎开放所致的高龄产妇增加，早产儿的发生率呈逐年增加的趋势，本研究对我院住院早产儿早期补充益生菌制剂，观察其对早产儿消化道症状改善、避免高胆红素血症发生及促进黄疸消退的作用，并深入研究其作用机制，旨在为早产儿早期应用微生态制剂提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2013年7月由我院产科或外院产科出生未满7 h即转入我院儿科重症监护病房的早产儿（住院至少7 d以上，胎龄＜37周，体质量＜2 500 g，排除窒息、严重疾病需长期禁食水、消化道畸形、遗传代谢病、溶血病、头颅血肿、红细胞增多症、中途死亡）150例为研究对象。采用随机数字表法将研究对象分为对照组和试验组各75例，2组在性别、胎龄、出生体质量、分娩方式、开奶时间、吸吮方式、早产原因及抗生素应用等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

本研究经过我院伦理委员会批准，所有患儿家属均签属知情同意书。

表1 2组一般资料比较Table 1 Com parison of general information between two groups （n=75）

1.2 临床治疗 所有受试对象均按照中华医学会儿科学分会新生儿学组“早产儿管理指南”［1］进行管理，根据原发病情况进行基础治疗，给予相同品牌低出生体质量婴儿配方奶喂养，早期不能吸吮者给予鼻饲喂养，待吸吮和吞咽反射协调后改经口喂养。出现高胆红素血症行蓝光照射及药物治疗。除常规治疗外，试验组开奶后即给予双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌三联活菌片（0.5 g，3次/d，活菌量约为1.0×107CFU/g），溶于温开水1 mL经口或鼻胃管服用，对照组在试验组干预时间点给予等量温开水。口服益生菌7 d后抽血进行细菌培养。

1.3 观察指标 2组均全程观察记录开奶时间、达足量喂养时间、患儿发生喂养不耐受的例数［若出现下列情况之一为喂养不耐受：①胃潴留即胃残余量（gastric residual volume，GRV）≥前次喂养量50%（每3 h）;②频繁呕吐（呕吐≥3次/d）或者腹胀或者两者皆有;③打乱肠内营养计划包括减少、延迟或停止肠内营养［2］］、温盐水灌肠次数（早产儿连续2 d无排便即给予温盐水灌肠）;观察2组患儿住院期间皮肤黄染程度，随访患儿黄疸消退时间。

1.4 检测指标及方法 ①胆红素测定：2组患儿均于入院后每天晨8：00采用经皮黄疸测定仪测量胆红素指数，取三点平均值，记录所测结果;第3、7天采静脉血2 m L应用日立7170全自动生化分析仪检测总胆红素水平。②粪便标本采集：分别于生后第3、7天时清晨洗浴后应用直肠拭子检查收集标本，新洁尔灭消毒肛周皮肤，用棉签蘸取生理盐水插入肛门2 cm，沿肠管轻轻转动15 s，取出后置于无菌试管中，待检测。③双歧杆菌检测：采用细菌基因组DNA试剂盒抽提粪便标本细菌细胞壁，实时PCR法检测粪便双歧杆菌含量［3］;24 h内用QIAamp DNA Stool Kit（Qiagen，hiden德国）抽提粪便内细菌基因组DNA，具体操作依照说明书进行;所有反应均在Lihgt Cyder（Roche）上进行，每次试验都设阴性对照和标准品校正，每个样品都设计3个平行复孔，以保证试验数据的有效性和可重复性;扩增完毕后，进行溶解曲线分析。④血培养：2组患儿均于出院前无菌操作下采静脉血1 m L，注入树脂儿童血培养瓶，并放入BDBACTEC9240全自动血培养仪进行培养。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件处理数据。计量资料以±s表示，由于粪便内双歧杆菌绝对值不是正态分布，故取其对数值（lg）并将其转换为近似正态分布后分析，采用t检验;计数资料以百分率表示，采用χ2检验;相关分析采用简单线性回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组消化道情况比较 试验组喂养不耐受发生例数及发生率均明显少于或低于对照组，试验组达全胃肠喂养所需时间较对照组明显缩短，试验组温盐水灌肠次数明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 2组胃肠功能及喂养情况比较Table 2 Com parison of gastrointestinal function and feeding conditions between two groups （n=75，±s）

表2 2组胃肠功能及喂养情况比较Table 2 Com parison of gastrointestinal function and feeding conditions between two groups （n=75，±s）

组别 喂养不耐受（例数，%）达全胃肠喂养时间（d）温盐水灌肠次数（次）试验组 3（4.00）7.24±2.51 1.16±0.80对照组 11（14.67） 9.29±3.19 2.07±1.18t/χ25.042 4.374 5.530P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 2组黄疸情况比较 试验组75例患儿中57例出现黄疸，对照组患儿全部出现黄疸，2组差异有统计学意义（P＜0.01）。试验组患儿生后第3天血清胆红素水平、高胆红素血症发生率较对照组明显降低，黄疸持续时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）;2组患儿生后第7天血清胆红素水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组黄疸程度及持续时间比较Table 3 Comparison of jaundice degree and the duration between two groups （n=75，±s）

表3 2组黄疸程度及持续时间比较Table 3 Comparison of jaundice degree and the duration between two groups （n=75，±s）

组别 黄疸（例数，%）血清胆红素（μmol/L）第3天 第7天胆红素血症（例数，%） 黄疸持续时间（d）试验组 57（76.00） 149.77±45.04 158.89±30.67 14（18.67）8.32±2.56对照组 75（100.00） 189.80±29.42 167.39±26.12 35（46.67） 12.15±2.60t/χ220.455 6.162 1.717 13.366 8.439P＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.3 2组肠道双歧杆菌的定植比较 试验组第3天、第7天肠道双歧杆菌数量均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 2组肠道双歧杆菌定量检测结果比较Table 4 Comparison of intestinal bifidobacteria quantitation between two groups （n=75，±s，lg copies/g）

表4 2组肠道双歧杆菌定量检测结果比较Table 4 Comparison of intestinal bifidobacteria quantitation between two groups （n=75，±s，lg copies/g）

组别 双歧杆菌数第3天 第7天试验组4.96±1.45 7.32±1.67对照组 5.97±1.47 8.73±1.36t4.236 5.670P＜0.01 ＜0.01

2.4 血清胆红素水平与肠道菌落计数的相关性统计学处理显示，患儿第3天血清胆红素水平与肠道双歧杆菌数量的对数值呈负相关（r=－0.810，P＜0.01）。

2.5 血细菌培养结果 试验组血细菌培养均未见相关益生菌生长。

3 讨 论

新生儿高胆红素血症是新生儿时期的常见症状［4］，未结合胆红素具有神经毒性作用，可透过生物膜及血脑屏障，当超过白蛋白对其结合的能力或伴发血脑屏障损伤、白蛋白结合胆红素减少时，可使胆红素沉积在中枢神经系统，导致神经功能障碍，如听觉功能障碍、核黄疸，甚至造成患儿死亡，尤其是早产儿，当伴有缺氧、酸中毒等并发症时，如得不到及时诊治即可引起胆红素脑病，导致中枢神经受损，产生严重后果。迄今为止，胆红素脑病仍有发生，并严重威胁着新生儿的健康和生命，应引起高度重视［5］。

引起早产儿黄疸的原因很多，其中肠－肝循环的重吸收增多是重要原因之一。早产儿肠壁内β2葡萄糖醛酸苷酶活性较高，肠腔内pH偏碱环境，可使结合胆红素分解，脱去葡萄糖醛酸基重新转变为脂溶性的未结合胆红素，迅速从肠道吸收，进入肝－肠循环。早产儿其肠管约为身长的8倍，肠道黏膜下组织薄弱，表面黏液分泌少，弹力纤维不发达，肌层薄，导致其消化功能低下、胃肠动力不足，极易发生便秘及喂养不耐受。临床观察发现，胎龄越小，体质量越低的早产儿喂养不耐受发生率越高，足月儿为7.9%，体质量＞2 500g的早产儿为25%，体质量2 001～2 500 g的早产儿为50%，极低出生体质量儿则可高达70%以上［6］。早产儿发生喂养不耐受，打乱肠内营养计划，延长胃肠外营养时间，造成摄入不足，使胎粪形成减少和肠蠕动乏力，胎粪排出延迟，导致黄疸出现早而持续时间长。近年来，肠道菌群俨然已成为研究热点，其被认为是人类的“第二基因组”，种类繁多，结构复杂［7］。目前研究证实，胆红素进入肠道后，其进行肠－肝循环还是排出体外，主要由肠道益生菌群数决定，若肠道菌群改变或益生菌定植减少，就会影响胆红素的肠－肝循环。但早产儿，尤其是儿科重症监护病房住院者多因经剖宫产出生、无法母乳喂养、接受抗生素治疗以及受到监护单元严格限菌环境等的不利影响，使健康肠道菌群定植明显延迟，出生后肠道微生态系统不能正常建立。国外研究示早产儿肠道定植的细菌种类和数量与足月儿和成年人明显不同，其微生态的改变至2岁时才接近成年人，从而导致早产儿体内的胆红素不能进一步脱羟基转化为尿胆原、粪胆原排出体外，易被肠壁重吸收，进入肠－肝循环，黄疸加重。

微生态制剂是利用正常微生物或促进微生物生长的物质制成的活的微生物制剂，它可以调节微生态平衡，维持机体内菌群的种类及数量的正常分布，起到预防疾病，提高免疫力的作用，目前国内外的研究主要集中在防治坏死性小肠结肠炎方面［8－9］，其他方面研究报道较少。近期有国外研究［10］表明，微生态制剂可以降低喂养不耐受的发生率，缩短达到全胃肠道营养的时间。Bisceglia等［11］在最近的随机临床对照研究中证实，在配方奶中加入微生态制剂的婴儿，其72 h后的胆红素水平明显低于未加入微生态制剂的对照组。金双歧是国内主要微生态制剂之一，为长型双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌三联活菌片，每片含长双歧杆菌活菌量不低于0.5×107CFU，保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌均不低于0.5×106CFU，这3种细菌为健康人肠道正常菌群，经口给药后可以分别定植在肠道的上、中、下部位，上部嗜热链球菌为需氧菌，繁殖速度最快，12 h内达高峰，中部乳杆菌为兼性厌氧菌，24 h进入生长稳定期，下部双歧杆菌为厌氧菌，48 h进入生长稳定期。这样就组成了一个在不同条件下都能生长，作用快而持久的联合菌群，在整个肠道黏膜表面形成一道生物屏障。而早产儿肠道内定植延迟并缺乏的主要是双歧杆菌和乳酸杆菌，因此，早产儿肠道内早期补充金双歧，即直接补充早产儿肠道缺乏的益生菌。本研究结果表明早期金双歧干预组患儿喂养不耐受发生率为4.00%，比对照组明显降低;达全胃肠喂养所需时间、温盐水灌肠次数与对照组比较差异有统计学意义;高胆红素血症的发生率、第3天胆红素水平及黄疸持续时间与对照组比较差异有统计学意义;第3、7天肠道双歧杆菌的数量均明显高于对照组，表明早产儿早期应用金双歧可以促进肠道有益菌定植;血清胆红素水平与肠道双歧杆菌数量呈负相关，进一步证实了益生菌对早产儿黄疸的积极作用，其作用机制考虑可能为益生菌能促进肠道菌群生长、减少胆红素的肠－肝循环、促进胃排空、减少喂养不耐受的发生，同时能调节肠道pH值，降低粪便黏度，刺激肠蠕动，从而有利于肠道中胆红素排出。

值得提出的是既往传统的细菌定性和定量方法对于双歧杆菌这样的厌氧菌培养检测相对困难，在早期存在检测误差。本研究采用分子生物学结合PCR技术对早产儿肠道细菌进行绝对定量，全程操作均在相对密闭的PCR管中进行，受人为因素的干扰较少，检测结果精准度较培养方法可靠。

本研究中患儿对口服或鼻饲金双歧均耐受良好，血细菌培养均未见益生菌生长，但本研究未包含极早产儿及超低出生体质量儿，益生菌对于这一特殊群体的安全性、可靠剂量及添加时间尚待研究。

［1］ 中华医学会儿科分会新生儿学组.早产儿管理指南［J］.中华儿科杂志，2006，44（3）：188－191.

［2］ Moore TA，Wilson ME.Feeding intolerance：a concept analysis［J］.Adv Neonatal Care，2011，11（3）：149－154.

［3］ Chen J，CaiW，Feng Y.Development of intestinal bifidobacteria and lactobacilli in breast－fed neonates［J］.Clin Nutr，2007，26 （5）：559－566.

［4］ 王淑忠，刘世娟，杨秀娟.加强早期喂养对新生儿高胆红素血症的临床观察［J］.河北医科大学学报，2011，32（10）：1226－1227.

［5］ 赵冬莹.新生儿高胆红素血症的治疗进展［J］.临床儿科杂志，2012，30（9）：887－890.

［6］ 唐振，周英，李明霞.早产儿喂养不耐受临床特征分析［J］.中国当代儿科杂志，2011，13（8）：627－630.

［7］ 郑树芳，徐艳珍，艾青，等.PCR－DGGE对新生儿坏死性小肠结肠炎肠道菌落结构及其动态性研究［J］.重庆医学，2012，41（29）：3026－3029.

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（本文编辑：刘斯静）

Effect and mechanism of early using microecological preparation on jaundice of premature infants

QIAO Mu，ZHANG Li－jing，QIU Rui－qin，YAOWen－xiu，LIBao－qi，GU Hong－yuan
（ Department of Neonatology，the First Hospital of Qinhuangdao City， Hebei Province，Qinhuangdao 066000，China）

Objective To explore the effect and mechanism of early application of microecological preparation－bifidobacteria agent on jaundice in premature infants.MethodsOne hundred and fifty premature infants in our hospital were randomly divided into two groups，treatment group and control group.The patients of both groups were subjected to routine treatments.Besides，the patients of treatment group were given live combined bifidobacteria and lactobacilla tablets，0.5 g，3 times a day.Intestinal symptoms were observed and serum bilirubin was detected.The faecal bifidobacteria were consecutively quantified by real－time polymerase chain assays on 3 days and 7 days after birth.ResultsCompared with that of control group，the incidence of feeding intolerance of treatment group significantly decreased（P＜0.01），and the indexes improved in the treatment group：enough feeding time（P＜0.01），and the numbers of warm brine enema（P＜0.01），serum bilirubin on 3 days after birth decreased（P＜0.01），the occurrence of hyperbilirubinemia and duration of jaundice reduced（P＜0.01）.the bifidobacteria logarithmic absolute value of treatment group in 3 days and 7 days after birth increased（P＜0.01）.The level of serum bilirubin on 3 days after birth was negatively correlated with bifidobacteria logarithmic absolute value（r=－0.810，P＜0.01）.Probiotics related to the occurrence of sepsis were not seen.ConclusionEarly use of probiotics in premature infant promoted the colonization of intestinal beneficialbacteria，protect the gastrointestinal function，improve the occurrence of hyperbilirubinemia and jaundice duration reduced.

jaundice，neonatal;infant，premature;bilirubin

R722.6

A

1007－3205（2015）03－0286－05

2014－11－19;

2014－12－24

秦皇岛市科学技术研究与发展计划项目（201401A117）

乔木（1980－），女，河北唐山人，河北省秦皇岛市第一医院主治医师，医学硕士，从事新生儿疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.012