系统性康复干预在肿瘤肩关节置换术患者中的应用

褚彦青，许建发，郭　鹏，王　进，李淑军，冯和林*

(1.河北医科大学第四医院手术室，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第四医院骨科，河北 石家庄 050011)

系统性康复干预在肿瘤肩关节置换术患者中的应用

褚彦青1，许建发2，郭鹏2，王进2，李淑军1，冯和林2*

(1.河北医科大学第四医院手术室，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第四医院骨科，河北 石家庄 050011)

[摘要]目的探讨系统性康复训练对肿瘤肩关节置换术患者术后康复的影响。方法选择收治并获随访的行肱骨近段瘤段骨切除、人工肩关节置换术患者24例，均接受系统性的康复干预且患者均积极配合。结果术后3个月及1年时肩关节主动活动度明显改善(P<0.05)。术后3个月及1年患者的Constant-Murley评分较术前明显增加，视觉模拟评分较术前明显降低(P<0.05)。24例患者中，1例术后10个月因肿瘤复发截肢，1例术后11个月死于全身多器官衰竭。结论系统性康复干预可以帮助患者树立康复信心，是保证手术成功、促进肩关节功能恢复的关键。

[关键词]骨肿瘤；关节成形术，置换；康复护理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.010

肱骨近端是骨原发恶性肿瘤及转移瘤的常见部位，严重影响肩关节的功能。既往多采取肩胛带等截肢手术，创伤较大，导致患肢及患侧手的功能完全缺失，给患者心理及生理上造成巨大伤害[1]。近年来，随着手术技术、器械、化疗及靶向药物的进步，使瘤段骨切除、人工肩关节置换术等保肢手术成为可能。术后人工肩关节功能是否能达到预期的临床效果，除了术者精湛的手术技术外，术前及术后系统性的康复训练对关节功能恢复至关重要。本研究选取行肱骨近段瘤段骨切除、人工肩关节置换术治疗的患者24例，结合文献报道，探讨系统康复干预对肿瘤肩关节置换术患者术后康复的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年6月—2013年6月我院收治的肱骨近端肿瘤患者24例，男性14例，女性10例，年龄22～68岁，平均(58.6±6.8)岁。病灶部位：肱骨头4例，肱骨近端12例，肱骨近1/3段8例。

1.2入选和排除标准入选标准：①肱骨近端肿瘤可行肩关节置换术治疗；②术前或术后经病理诊断均为肱骨近端恶性肿瘤；③肿瘤原单发于一侧肩关节，无其他部位肿瘤及肿瘤转移患者；④患者精神、体能等一般情况可，预计生存期大于6个月。排除标准：①既往有肩关节手术史、肩关节解剖有明显异常的患者；②有手术禁忌证患者；③合并其他骨折或损伤影响早期康复者；④行急诊手术者；⑤患者意识模糊或丧失，或由于其他原因无法交流的患者。

1.3诊断和治疗4例患者行关节外切除，20例患者行关节内切除。术前或术后病理诊断为骨肉瘤10例，软骨肉瘤3例，侵袭性骨巨细胞瘤4例，尤文氏肉瘤2例，肺癌肱骨转移3例，乳腺癌肱骨转移2例。其中骨肉瘤及尤文氏肉瘤患者术前术后接受新辅助化疗。术中根据肿瘤的恶性程度在病灶远端2～4 cm截骨，且要切除反应区1～2 cm软组织。手术由同一组医生完成，术后由同一组护理及康复治疗人员指导康复训练。

1.4术前护理

1.4.1人性化的就医环境安排环境较温馨的病房，为患者提供报刊、康复手册、轮椅及椅子等物品。病房有固定责任护理人员，护理人员应以体贴的语言温馨服务患者。尊重、关心患者，努力营造出以患者为中心的人性化环境，让患者感到温暖。

1.4.2心理护理患者得知确诊恶性肿瘤后一般会首先产生悲观、厌世的情绪，但由于本身强烈的求生欲望，患者会通过网络或周围环境获取大量、杂乱的有关本身疾病的知识。患者面对疾病的复杂情感及自身知识的不系统性会使患者产生烦躁、焦虑甚至不信任等心理问题[2]。对于患者的心理问题，应该采用沟通、引导等方法进行术前心理康复指导，使患者明白不良情绪的危害。向患者详细讲述该肿瘤研究的最新进展，将手术过程、康复训练及术后进一步治疗方案等与患者进行沟通。还可以让接受手术已康复的患者讲述自己的康复经验，帮助患者树立康复的信心，同时做好患者家属工作，让患者家属多开导、关心患者。通过术前心理护理，在患者、家属及医护人员之间形成信任的关系，让患者感觉到周围所有人和他一起在与疾病战斗。另外，术前还应利用健侧上肢指导患者正确使用前臂吊带及进行适度的练习和必须的日常活动。

1.5术后康复护理

1.5.1术后病情观察术中需切除瘤段骨及部分软组织，手术创伤较大，出血较多，术后可能出现切口出血，需严密观察患者切口渗血及引流情况，如出现切口渗血较多，且8 h引流液>300 mL，为新鲜出血，需及时报告主管医生，必要时可行切口切开探查、止血。术后给予一级护理，给予心电、血氧监测，观察患者的意识、呼吸、脉搏、血压及血氧饱和度等生命体征变化，定期复查血常规、肝肾功能、电解质及D-二聚体等指标，计24 h出入量，观察患者尿量及性状变化。另外，应观察患肢有无苍白、发冷及麻木等症状，触摸患侧桡动脉搏动。

1.5.2术后体位该手术一般使用全身麻醉，麻醉清醒前患者应去枕平卧位，头偏向一侧，患侧肩关节保持中立位，前臂吊带固定患肢，置于60～70 °外展和10～15 °外旋位。术后6 h，待患者麻醉清醒后可取半坐卧位，肩关节呈外展中立位，上臂下垂，肘关节屈曲呈90°，前臂置于胸前。术后禁忌患者患侧卧位，该卧位方式可能导致置换的人工假体受压，形成杠杆作用，导致肩关节脱位。

1.5.3术后康复锻炼术后第1天，进行掌指关节及肘关节功能锻炼。尽力握拳或应用握力器，延续10 s，继而过伸掌指关节，延续10 s，10 min/次，10次/d。在护理人员帮助下，最大限度的进行患侧肘关节屈伸功能锻炼，10 min/次，3次/d；可对应进行适度健侧肘关节功能锻炼。术后第3天，嘱患者下地行走，并被动进行肩关节锻炼，但活动范围应控制在15 °内，10次/d。也可采用连续被动活动进行肩关节被动屈曲，自15 °开始，增加5 °/d。同时手肘关节活动增加到15次/d。术后7 d，患者取卧位，肩关节被动行外展、内收锻炼，自10 °开始，增加3 °/d。术后14 d，在40 °范围内被动行患侧肩关节屈伸、内收及外展锻炼。可指导患者行悬摆锻炼，患者患臂下垂，持木棍在地上进行顺向或逆向画圈锻炼，并逐步增加圆圈半径。术后21 d，进行等长功能锻炼，以墙壁为阻力，进行等长收缩，进行内外旋肌群锻炼。术后8～10周可进行肩关节主动内收、外展、后伸及内外旋转活动。术后14周可进行肩关节牵拉及抗阻力训练。术后康复一般持续到术后20周左右。另外，术后康复训练必须由固定责任护士完成，护士长可定期评价患者对康复训练的掌握程度及肩关节功能恢复状态，确保康复干预得到有效、具体的执行。

1.6预防并发症护理

1.6.1预防肩关节不稳相对于常规人工肩关节置换术而言，肱骨近段瘤段骨切除，人工肿瘤肩关节置换术创伤更大。其中关节内切除范围包括肱骨中上段及肱骨头、肩关节囊、覆盖至肩胛盂边缘的肩袖及部分三角肌；而关节外切除还包括肩关节盂、锁骨外侧1/3及部分三角肌等结构[3]。术中虽然进行功能重建及软组织覆盖，但其力量及稳定性明显减弱，导致关节不稳。为了避免出现术后肩关节脱位，术中安装假体时应保持30～40 °后倾角，以骨水泥固定假体，重建已经切断的肌肉，并以人工补片进行肩关节囊重建，稳定肩关节。术后禁忌患者患侧卧位。

1.6.2预防感染感染是肩关节置换术最严重的并发症，一旦感染，将严重影响患者预后，甚至可能需要取出假体。根据患者情况，术前30 min可预防性输注抗生素，术中严格无菌操作，术后保持敷料清洁、干燥，引流管通畅，可术后24～48 h应用抗生素行抗感染治疗[4]。术后指导患者正确进行深呼吸及咳痰锻炼，嘱患者加强饮食，提高自身免疫力。

1.6.3减轻化疗并发症部分患者可能需要接受术前及术后化疗控制全身肿瘤的进展。化疗药物可能会导致骨髓抑制、肝肾功能受损、心功能受损、电解质紊乱及腹痛、腹泻、恶性呕吐等胃肠道反应[5]。应根据化疗药物的种类及不良反应进行提前干预，以降低化疗不良反应。患者一旦出现化疗不良反应，应积极给予治疗。

1.7评定方法分别于术前、术后3个月及1年时对患者的术后康复情况进行评定。采用Constant-Murley评分[6]评估肩关节的整体功能；Constant-Murley评分系统包括主观评价指标疼痛(15分)和功能活动(20分)2个子量表，以及肌力(25分)和肩关节活动度(40分)2个子量表；分数越高肩关节功能越好。采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)评估肩关节疼痛程度。并详细记录肩关节活动度的变化。

2结果

1例25岁男性骨肉瘤患者于术后10个月因复发截肢，1例60岁男性肺癌患者于术后11个月死于全身多器官衰竭，余患者均完成系统性康复训练，其随访期间患者未出现感染及肩关节脱位等并发症。

2.1关节活动度比较术后3个月至1年时肩关节主动活动度明显改善，肩关节前屈上举、后伸、外展上举、内收、外旋、内旋活动度均较术前明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2各项评分比较术后3个月及1年时患者的Constant-Murley评分平均较术前明显增加，术后1年又较术后3个月明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月及1年时患者的VAS评分较术前明显下降，术后1年又较术后3个月明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1术前术后肩关节活动度比较

Table 1Comparison in active activity degree of shoulder after operation

评定时间例数关节活动度前屈上举后伸外展上举内收外旋内旋术前 2432.15±10.3815.86±7.5830.38±9.1519.38±9.568.53±7.0319.55±8.75术后3个月2485.56±11.22*32.35±9.22*80.46±10.55*33.92±5.98*21.85±8.35*37.98±7.28*术后1年 22120.35±20.25*#39.38±7.23*#110.35±18.33*#40.33±7.55*#38.78±15.33*#60.35±6.36*#F 218.65751.945219.47943.56745.933167.316P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

*P<0.05与术前比较　#P<0.05与术后3个月比较(q检验)

*P<0.05与术前比较#P<0.05与术后3个月比较(q检验)

3讨论

对于肱骨近端肿瘤，人工肩关节置换术主要包括肱骨近端及周围软组织切除、人工假体植入及软组织覆盖等，创伤较大，术后若不早期进行功能锻炼，可能会导致关节囊及韧带发生粘连，严重影响患者关节功能的恢复，因此术后早期系统性康复训练至关重要[7-9]。本研究结果显示，患者均接受早期系统化康复干预，术前、术后3个月及术后1年的Constant-Murley评分和VAS评分差异均有统计学意义(P<0.05)。表明早期系统化康复干预可以促进软组织修复，避免患者出现肌肉萎缩、关节僵硬，尽快恢复患者患肢功能，提高患者生活质量。但在患者早期进行患肢功能锻炼时，不要过分追求患肢力量的恢复，应把恢复肩关节最大化的被动运动放在首位，因为随着患者体能及体力的恢复，患肢的力量会逐渐增加。如果患肢早期未进行最大化的被动运动，术后就可能出现软组织挛缩、关节僵硬，难以再增加肩关节的活动范围。本研究详细记录了患者各个阶段肩关节活动度，并进行了详细比较，显示术后1年肩关节活动度改善最为明显。

李东霞等[10-11]认为肩关节置换术后三角肌及肩袖的创伤愈合需要6周，6周后可行患肢主动锻炼。但对于肱骨近段瘤段骨切除、人工肩关节置换术患者，手术创伤较大，可适当推迟进行患肢主动功能锻炼的时间。本研究对于行关节内切除的患者于术后8周进行患肢主动功能锻炼，而对行关节外切除的患者于术后10周进行患肢主动功能锻炼。因为患肢过早进行主动功能锻炼会影响软组织的愈合，也会影响骨、软组织与假体表面微孔表面涂层的固定，使假体与软组织之间形成滑囊，影响肩关节的稳定。

目前，虽然对于肩关节置换术后的康复干预尚没有统一的标准，但一个系统完善且可以有效执行的康复护理计划对于肱骨近段肿瘤切除、人工肿瘤肩关节置换患者来说是极其重要的。医护人员、患者及其家属均应积极参加到系统性康复干预计划之中。术前的康复干预及心理辅导可以帮助患者缓解入院时焦虑、紧张的情绪，增加康复信心；而术后规范、有效的术后康复干预可以进一步促进肩关节功能恢复，增加患者满意度，提高患者生活质量。

[参考文献]

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(本文编辑：刘斯静)

[中图分类号]R687.42

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2015)07-0779-04

Application of systematic rehabilitation intervention in tumor patients with shoulder arthroplasty

CHU Yan-qing1,XU Jian-fa2,GUO Peng2,WANG Jin2,LI Shu-jun1,FENG He-lin2*

(1.Department of Operation，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China;

2.Department of Orthopedics,the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China)

[Abstract]ObjectiveTo discuss the influence of systematic rehabilitation intervention on tumor patients with shoulder arthroplasty.MethodsThe study included 24 tumor patients who accepted shoulder arthroplasty in the hospital.All patients received systematic rehabilitation intervention and actively cooperated with rehabilitation.ResultsActive activity of the shoulder significantly improved 3 months and 1 year after the operation(P<0.05),Constant-Murley score was significantly higher,but Visual Analogue Scale score was significantly lower after operation as compared with before operation.In 24 patients,1 case was amputated because of recurrence 10 months after the operation,and 1 case died of systemic multiple organ failure 11 months after the operation.ConclusionPreoperative and postoperative rehabilitation nursing can help patients establish the rehabilitation confidence,which is a guarantee of successful operation,and it can promote the recovery of shoulder joint function as well.

[Key words]bone neoplasms；arthroplasty,replacement；rehabilitation nursing