基于电子病历的临床路径管理解决方案

伊永菊，王文辉

（中山大学附属第六医院，广州 510000）

随着医疗改革的不断深入，2010年起卫生部把临床路径推广工作列为医政工作的重点，临床路径质量管理成为了医院管理者关注的重要工作内容。临床路径是以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务［1］。

1 基于电子病历实施临床路径的优势

（1）以电子病历系统产生的结构化、规范化的临床诊疗数据作为临床路径系统的执行依据，依靠结构化电子病历系统的功能，实现临床路径模板可配置、执行过程可控制和执行效果可评

估［2］。

（2）直接利用电子病历系统的基础数据字典，如ICD－10诊断字典和ICD－9手术字典，避免临床路径模板参数的不一致。在基础数据一致的条件下实现通过患者主诊断匹配对应临床路径模板。

（3）基于电子病历的临床路径管理解决方案，可以实现医生日常工作，如开立医嘱、书写病历等事件与临床路径模板规范自动匹配，节约时间。

（4）基于电子病历的临床路径管理解决方案，内容涵盖了组套医嘱、诊疗事件，并包括医疗、护理、患者三方面的路径，顺应医护人员的诊疗习惯，便于临床路径的推广［3］；同时，客观记录临床路径执行过程，实时监控医疗费用。

（5）基于电子病历的临床路径管理解决方案，可监控临床路径的差异与变异分析、进行临床路径评估［4］，同时进行平均住院天数、平均住院费用等医疗质量控制。

2 临床路径管理解决方案

2．1 需求分析

医院对临床路径管理系统有三方面的功能需求。首先，根据2012版卫生部临床路径规范实现电子化表单，取消手工表单，提高医护人员的工作效率。其次，院、科两级管理，临床科室设置科室临床路径管理员，质控科综合质控，由专家集体共识达成标准治疗流程，与实际的诊疗流程相辅相成，嵌入到电子病历系统。最后，克服临床科室和质控部门的协作障碍［5］，达到临床路径诊疗规范模板质控、执行过程质控和执行效果评估，缩短病人的住院日，有效控制诊疗费用，提高整体诊疗水平。

对临床路径管理系统的功能需求进行分析，并考虑到电子病历系统的特点，解决方案应注意几个方面的问题。第一，以2012版临床路径规范作为指导标准，依靠结构化电子病历平台，实现临床路径表单结构化设计。第二，将入径ICD－10诊断编码、医嘱必选项、标准住院日和住院费总费用作为临床路径模板的基本属性和变异点，实现终末质量控制。第三，临床路径表单应与电子病历系统使用共同的诊断字典和医嘱项目字典，实现根据患者主诊断强制入径，并可实时与执行医嘱相匹配，检查是否变异。第四，路径执行过程可根据周末、节假日手工调整，排除客观的变异因素，减少变异率。

2．2 系统设计

临床路径诊疗计划以患者住院时间过程为横轴，以诊疗活动为纵轴。科室临床路径管理员可自定义时间轴的诊疗阶段［6］，例如术前、术中，术后等。纵轴对应的诊疗活动包含医嘱项目、诊疗项目、护理项目和患者项目。临床路径实施流程如图1所示。

根据用户需求将临床路径分为三大模块：临床路径基础数据维护和质控管理模块，临床路径表单模板维护模块和临床医护人员的临床路径临床应用，对应权限角色可分为质量管理员、科室临床路径管理员和临床医护人员。根据临床路径的实施流程，临床路径质控管理可监控诊疗计划执行情况、监控变异情况和出径患者、监控住院日和住院费用。

2．3 用户培训

为了保证临床路径信息系统准时上线，首先，信息科编写了临床路径信息系统操作手册上传至电子病历帮助文档［7］，方便实时查看。其次，医院信息科和医务部决定，科室设置科室临床路径管理员，信息科培训科室临床路径管理员熟练操作，由科室临床路径管理员负责培训本科室医生使用，和收集路径模板问题，及时更新路径模板。然后，并在开始阶段实行科室巡查制度，及时解决医生在实际操作中遇到的问题。

3 临床路径管理系统对医疗指标的质量控制

2013年4月，我院开始实施临床路径管理系统，到目前为止，共有51个病种运行实施。以2014-07-01到2015-06-30数据为例，通过统计分析，运行临床路径系统后，入径患者的平均住院日、平均住院费用和药品费用比例均有明显减少，医疗质量、工作效率、卫生经济指标均有较明显的改进和提升，如表1临床路径平均数据表所示。

表1 临床路径平均数据表

续表

4 结语

由表1临床路径平均数据表示可以看出，对于个别病种，中途退出临床路径后，平均住院日、平均住院费用指标反而有降低的现象。针对这一现象，将进一步利用统计学方法进行分析。

临床路径以患者为根本，旨在降低医疗成本，提高医疗质量。基于电子病历的临床路径管理解决方案实现了临床路径病种治疗标准化，以达到持续改进医疗质量的目的。

［1］应立平，周保利．北京地区开展临床路径应用研究概述［J］．中华医院管理杂志，2007，23（5） ：289－292.

［2］沈崇德．基于电子病历的数字化临床路径管理［J］．中国卫生信息管理，2013，9（3）：18－20.

［3］田伟．电子化临床路径管理系统在病历内涵质量控制中的作用［J］．中国病案，2012，13（1）：31－32.

［4］李会玲．临床路径变异指标管理评价体系构建［J］．中国医院管理，2015，35（5）：30－33.

［5］颜剑峰．临床路径结合电子病历在医院管理中的作用［J］．中国管理信息化，2013，16（2）：83－84.

［6］谭鸿．系统变异管理对临床路径的影响［J］．中国管理信息化，2013，16（2）：83－84.

［7］谢芸．临床路径信息系统应用与思考［J］．中国卫生质量管理，2014，21（6）：57－59．