嗜酸性粒细胞性胃肠炎 11例并文献复习

叶院宁，陆 恒，李 楠，孙文荣，汪芳裕

南方医科大学南京临床医学院南京军区南京总医院消化内科，江苏 南京 210002

嗜酸性粒细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis,EG）是临床上一种较为罕见的胃肠道疾病，本病以胃肠道嗜酸性粒细胞浸润为特征。因本病临床表现缺乏特异性，故临床上误诊率较高。我科于2014年6月收治典型的EG患者1例，现进行报道，并结合目前国内外相关文献进行复习。

1 病例摘要

患者女性，56岁。因“间断性上腹部疼痛3周”以“腹痛待查”于2014年6月17日入院。患者于2014年5月27日起无明显诱因下出现上腹部疼痛，以隐痛为主，呈阵发性发作，偶有剧烈性疼痛，伴恶心、食欲下降，无呕吐，无腹胀、腹泻，无心慌、胸闷，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，曾于当地医院就诊，诊断不明，予以“奥美拉唑、铝碳酸镁片”等药物口服治疗，症状无缓解，遂至我院就诊。自发病以来患者精神、睡眠、食欲较差，体质量下降6 kg,大小便正常。患者既往有支气管哮喘病史10年余，服用“藏药”治疗（具体成分不详），控制尚可，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物及药物过敏史，无烟酒嗜好。入院查体：体温36.7℃，脉搏92次/min，呼吸19次/min，血压135/80 mmHg。一般状况可，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及，无肝掌、蜘蛛痣，腹软，腹壁无静脉扩张，剑突下压之不适感，无压痛及反跳痛，未及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，5次/min，双下肢无浮肿。

实验室检查：血液常规：白细胞5.8×109/L、中性粒细胞百分数42.1%、红细胞计数4.45×109/L、血红蛋白13 4 g/L、嗜酸性粒细胞性百分数21.20%、血小板计数290×109/L、C反应蛋白<0.50 mg/L。肝肾功能：总胆红素6.2 μmol/L、结合胆红素1.2 μmol/L、总蛋白58.9 g/L、白蛋白33 g/L、丙氨酸氨基转移酶33.0 U/L、天冬氨酸氨基转移酶20.0 U/L、尿素3.8 mmol/L、肌酐47 μmol/L。免疫球蛋白测定：IgG 12.400 g/L、IgA 3.44 g/L、IgM 0.682 g/L、IgE 889.0 U/ml。尿液常规、大便常规及隐血实验、电解质、血沉、血尿淀粉酶、脂肪酶、肿瘤指标物、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、肝炎病毒标志物均未见异常。

辅助检查：心电图示窦性心动过速，胸片、腹部超声、结肠镜检查未见异常。胃镜检查发现十二指肠球部扁平息肉1枚，予以夹除，球部黏膜散在糜烂（图1）。病理示：“十二指肠”腺瘤性息肉，部分腺上皮低级别上皮内瘤变，伴多量嗜酸性粒细胞浸润（图2）。快速尿素酶检测H.pylori阴性。

图1 患者胃镜检查

诊断及治疗：结合病史及检查结果，诊断为：嗜酸性粒细胞性胃肠炎（黏膜型）。给予甲泼尼龙40 mg静滴qd，孟鲁司特片10 mg口服qn，及胃黏膜保护剂等治疗，患者症状明显缓解，8 d后改为甲泼尼龙片8 mg口服Tid。复查血常规示嗜酸性粒细胞百分数2.0%。于2014年7月2日予以出院。服药期间未出现激素不良反应。随访至今，患者未复发，一般情况可。

2 讨论

嗜酸性粒细胞性胃肠炎（EG），是一种临床较为罕见的疾病，Kaijiser在1937年首次报道了该病［1］，典型的EG以胃肠道某一层或全层嗜酸性粒细胞浸润、胃肠道水肿增厚为特点。EG发病高峰位于20～50岁，但各年龄段均可发病。EG的病因及发病机制至今尚未明确，多数证据表明与变态反应、超敏反应有关，可能是接触胃肠黏膜的抗原促进Th2介导的免疫应答，Th2细胞产生IL-4，IL-3促进嗜酸性粒细胞产生和浸润［2-4］。部分EG患者可有IgE升高，有学者认为，牛肉、鸡蛋、牛奶等在内的某些食物抗原均可启动T细胞的活化，活化的T细胞可促使IgE的产生，IgE有强大的促嗜酸性粒细胞脱颗粒作用；活化的T细胞还可产生IL-5，它也具有强大的嗜酸性粒细胞趋化和脱颗粒作用［5-7］。也有学者认为EG与哮喘一样有着相同的遗传背景［8］。据文献［9-10］报道，某些合并幽门螺杆菌感染的嗜酸细胞性胃肠炎患者，在根除幽门螺杆菌后症状消失，提示嗜酸细胞性胃肠炎可能与幽门螺杆菌的感染有关。

图2 十二指肠腺病理图

EG临床表现多样化，缺乏特异性，症状与嗜酸性粒细胞浸润的部位及程度有关，本病常累及胃和小肠，若累及结肠，则以盲肠及升结肠较多见。此外，EG尚可累及食管、肝脏和胆道系统，引起嗜酸粒细胞性食管炎、肝炎和胆囊炎，也有仅累及直肠的报道［11］。根据文献［12］将EG分为3型：（1）黏膜型；（2）肌层型；（3）浆膜型。此外还可有黏膜浆膜混合型、全层型等混合类型［13］。

EG的诊断主要根据临床表现、血象、影像学和内镜加多处病理活检。目前尚无统一的诊断标准，常用的诊断标准有两种见文献［14-15］。聂艳孝等［16］报道本病误诊率达40%，因此需要重视本病的早期诊断。

本例患者以间断性上腹部疼痛，伴恶心、食欲下降、体质量下降、蛋白丢失为临床表现，血液常规示嗜酸性粒细胞明显增高，胃镜检查发现十二指肠息肉，予以夹除，病理示十二指肠腺瘤性息肉，伴多量嗜酸性粒细胞浸润。符合上述诊断标准，诊断为黏膜型嗜酸性粒细胞胃肠炎。本病患者合并哮喘，证实了EG与哮喘有着相同的遗传背景。患者使用激素治疗后症状明显缓解，复查血常规示嗜酸性粒细胞明显下降、肝功能示总蛋白及白蛋白恢复正常，提示EG对糖皮质激素的治疗有良好反应。患者出院后继续口服低剂量的糖皮质激素维持治疗，停药至今未复发。停用糖皮质激素后EG复发率尚不清楚，有报道称1/3的患者可复发，复发再次应用糖皮质激素治疗仍然有效［17-18］。另外，白三烯受体拮抗剂孟鲁司特和肥大细胞膜稳定剂酮替芬，对改善症状有效［18］，可作为激素的替代治疗。国外有文献报道了抗IL-5单克隆抗体美泊利单抗及抗IgE单克隆抗体奥马珠单抗在EG中的运用但其临床疗效及安全性尚待进一步大样本临床数据验证［19］。部分患者病变累及肌层及浆膜层时出现肠梗阻或肠穿孔，内科治疗无效，往往需要手术治疗，术后仍需服用糖皮质激素维持治疗。本病是一种变态反应性疾病，虽可反复发作，但长期随访未见恶变报道，如能及时诊断和治疗，其预后较好。总之，对于腹痛伴外周血嗜酸性粒细胞增多的患者，均需考虑嗜酸性粒细胞性胃肠炎的可能，结合临床表现、血液学、内镜及多处病理活检以明确诊断，以便及时予以治疗。

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