抗缪勒氏管激素在多囊卵巢综合征诊断中的价值

熊紫薇，胡 坚，陈薪宇，杨 卫，刘 刚中南大学生殖与干细胞工程研究所，湖南 长沙 40008；湖南光琇医院，湖南 长沙 4005；中信湘雅生殖与遗传专科医院，湖南 长沙 40008

多囊卵巢综合症（polycystic ovarysyndrome,PCOS）是女性最常见的生殖障碍性疾病，PCOS发生率占育龄妇女的5%～21%，占无排卵不孕患者的75%［1］。我们现行的诊断依据为2003年ESHRE和ASRM提出的PCOS诊断标准，即具备稀发排卵或无排卵，排除其它可导致高雄激素血症的临床因素，内分泌检测高雄激素征象及卵巢多囊样表现中的2项即可诊断为PCOS［2］。目前学术界普遍认为其与卵泡优势化选择机制障碍有关，研究显示PCOS患者卵巢内主要有2～9 mm的窦卵泡大量聚集，曹云霞等［3］对收集的502例PCOS患者进行调查，发现卵巢多囊样改变占比高达91.8%，因此在临床上一个重要的诊断指标为超声下卵巢声像的改变，但超声下窦卵泡计数不仅需要一定精密度的超声仪器，还与医生经验有一定关系，易受主观因素影响［4］。

抗苗勒氏管激素（AMH）主要由卵巢窦前及小窦卵泡的颗粒细胞分泌［5］，近年研究发现AMH在调控卵泡生长和发育中具有一定作用，可用于判断卵巢储备［6-7］。血清AMH水平与多囊卵巢综合征PCOS患者卵泡发育异常存在相关性［8］。但PCOS是一种高度异质性的疾病［9］，目前尚并不明确AMH在PCOS病理生理中的具体机制，且中国PCOS患者与西方人种具有不同的特点，而国内针对AMH在PCOS患者中改变的大样本研究较为少见，因此，本研究收集了大量PCOS患者病例，通过分析AMH与PCOS各项激素指标的相关性，分析了AMH水平检测在PCOS诊断中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2013年9月～2014年4月在我院生殖中心就诊的PCOS患者为研究组，入选标准采用2003年鹿特丹会议制定的诊断标准：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素的临床表现和高雄激素血症；（3）卵巢多囊改变:超声检查显示至少一侧卵巢有12个直径2～9 mm的卵泡，和（或）卵巢体积>10 ml。3项中符合2项并排除其他高雄激素病因PCOS者503例，平均年龄27.93（20～39）岁，对照组为同期因输卵管或男性因素不孕而就诊者576例，平均年龄29.84（20～39）岁。

1.2 方法

月经正常者于月经期3～5 d，月经稀发者或闭经者于就诊当天或孕酮撤退性出血后3～5 d清晨空腹抽血10 ml，标本3000 r/min离心5 min吸取上清液，避免溶血或脂血，-20℃保存待测，检测前解冻并混匀，尽量避免反复冻融。检测项目包括AMH（ng/ml）、E2（pg/ml）、FSH（mU/ml）、LH（mU/ml）、T（ng/ml），血清AMH测定采用酶联免疫吸附法（ELISA），试剂盒由广州康润生物公司提供。血清E2、FSH、LH、T采用电化学发光法检测，使用的仪器为Cobas E601。

1.3 统计分析

数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，所有数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，相关性分析采用Pearson相关分析和多元回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCOS组与对照组各指标比较

由表1可知，在PCOS组与对照组血清及生殖激素水平的比较中，AMH、E2、LH、T、的数值明显升高，且差异均具有统计学意义（P<0.05）；而FSH的数值明显降低，且差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 血清AMH与PCOS各指标相关性分析

由表2可知，在PCOS组与对照组血清AMH与生殖激素水平及的相关分析中，PCOS组血清AMH与T（r=0.276，P=0.000）、LH（r=0.221，P=0.000）、均是具有统计学意义的正相关关系，但r<0.3为低度相关；与FSH（r=-0.113，P=0.011）是具有统计学意义的负相关关系，但r>-0.3为低度相关；与年龄、E2无明显相关。

表1 PCOS组和对照组血清AMH及生殖激素水平结果比较

表2 PCOS组与对照组血清AMH和生殖激素水平及年龄之间的相关性

对照组血清AMH与LH（r=0.384，P=0.000）具有统计学意义的正相关关系，但0.3

2.3 ROC曲线分析

以鹿特丹金标准503例PCOS患者组合和对照组，纵轴为敏感度，横轴：1-特异性，得到血清AMH、E2、FSH、LH、T值诊断PCOS的ROC曲线，见图1。四项诊断指标的ROCAUC为AMH>T>LH>E2>age>FSH，以AMH最大为0.926，诊断价值较高，LH和T分别为0.671和0.7，诊断价值中等，其他指标接近或小于0.5，诊断价值较低。

3 讨论

目前AFC是按鹿特丹标准诊断PCOS的基础。但现在的诊断临界值单侧卵巢≥12个卵泡存在置疑［10-11］。这主要是由于成像技术的改进可以辨认更多的卵泡，从而人为原因导致普通人群特别是年轻女性出现多囊卵巢形态的概率升高。有报道称更高的临界值（19个卵泡）诊断PCOS的敏感性和特异性分别是81%和92%［10］，近期的一个研究认为临界值应该提高到26个［12］。在此次研究中，我们选择的PCOS患者样本中按鹿特丹标准3选2的比例为：75%，其余为3项均有改变者，但所有样本均有B超显示左右卵泡计数大于或等于15个的诊断。PCOS患者内分泌失调，过量雄激素抑制了卵泡发育，并在外周组织转化成雌酮反馈作用于下丘脑及垂体，使FSH分泌减少，无法出现月经前的FSH升高，导致LH增加，且卵泡对LH的敏感性增强，失去周期性，造成优势卵泡选择受阻，从而导致卵泡发育、排卵发生障碍、形成多滤泡卵巢［13］。同时，窦前卵泡产生的AMH相继增多,AMH亦可通过降低卵泡对卵泡刺激素（FSH）的敏感性，进一步加剧窦卵泡聚集。Pigny等［14］认为AMH浓度能准确反映卵巢窦卵泡数目，并提出血清AMH浓度检测作为卵巢窦卵泡数目的一个替代指标的建议。我们的研究结果（表1）与Pigny等研究结果一致，均证实PCOS组AMH水平是正常对照组的2～3倍。为进一步研究PCOS患者AMH升高是否仅与卵泡数增加有关，Pellatt等［15］将正常妇女有排卵以及无排卵PCOS患者的颗粒细胞进行体外培养，发现无排卵PCOS患者的颗粒细胞产生的AMH是正常组的75倍，是有排卵PCOS的40倍。认为PCOS患者血清AMH升高不仅与窦卵泡数目增多同时与颗粒细胞合成分泌AMH的能力增强、单个卵泡合成AMH增加有关，且血清AMH可能提高对正常促性腺激素且超声下卵巢形态正常的无排卵妇女的诊断率［2］。在临床应用中，取卵日血清及卵泡液AMH水平能预测PCOS患者的IVF周期超促排卵结果［16］；联合AFC、血清AMH水平及血清FSH水平能提高对于卵巢低反应的预测效能［17］；对于卵巢低反应者，超促排卵前短期低剂量应用芳香化酶抑制剂，通过提高血清或卵泡液内雄激素、AMH、抑制素B水平募集更多卵泡，对提高妊娠率起到有利作用［18］。

图1 以AMH、E2、FSH、LH、T值及年龄诊断PCOS的ROC曲线

不同研究中AMH诊断界值有差异，这可能是由于研究人群的不同或临床上不同亚型PCOS病例混合引起，Pigny等［14］将PCOS组与正常对照组的界值定为60 pmol/L，灵敏度67%，特异度92%，ROC曲线下面积为0.85。Reshef等［19］提出AMH 11.4 ng/ml时诊断PCOS的敏感性和特异性分别是79.4%和91.7%，最近有研究报道AMH 6.7 ng/ml时诊断PCOS的敏感性和特异性分别是60%和98.2%［20］。Sahmay等［21］将251例PCOS患者按照不同表现分为四组：组1（PCOM+/OA+/HA+），组2（PCOM+/OA+/HA-），组3(PCOM+/OA-/HA+)，组4（PCOM-/OA+/HA+)，AMH检测结果分别为9.50±6.1、8.02±6.2、6.12±3.6、3.06±2.4，证实不同类型PCOS患者的AMH水平差异较大。Reshef等［19］从1681例门诊患者中筛选出AMH>5 ng/ml的134例病例，分析并发现AMH为5～10 ng/ml、10～14 ng/ml、>14 ng/ml的患者PCOS确诊率分别为51.8%、97%、100%。我们的研究也同样发现AMH值越高，与PCOS的相关性越大，诊断PCOS的特异性越高，我们采用ROC分析（图1）显示，以AMH 6.99 ng/ml为PCOS诊断界值时，敏感性84%，特异性92%，ROCAUC为0.926（0.9～0.942），诊断价值明显高于E2、FSH、LH、T及年龄等其他指标。与杨小岗等［22］人的研究结果：以AMH6.865 ng/ml为诊断PCOS的界值时，敏感性：75.84%，特异性73.63%，ROCAUC为0.828相比，显然，本文通过对500例以上患者和对照组得出的结论更优于杨小岗等人的研究结果。

PCOS患者血清AMH水平随患者年龄增长而降低，但PCOS患者血清AMH水平降低的速度慢于健康女性，从而使PCOS患者的育龄期较健康女性延长了2年。而本研究结果显示健康女性血清AMH水平与年龄呈负相关，但PCOS患者血清AMH水平与年龄并没有统计学意义上的负相关性。尽管我们选择的样本均为20～39岁，但对照组与PCOS组的平均年龄仍有差异，分别为29.84和27.93，原因可能是PCOS患者大多分布在35岁以下，且患者AMH水平均有不同程度的升高，提示AMH在PCOS患者和健康女性中的作用机制可能不同。

Bungum等［23］对月经规律女性的研究发现AMH与LH水平呈正相关，34.4%的PCOS患者体内AMH升高与LH和FSH有关。本研究中PCOS患者的AMH水平与FSH呈负相关，与LH呈正相关，提示我们AMH可能通过某种机制影响正常卵泡发育而参与PCOS的病理生理机制。PCOS的排卵障碍可能是由于高水平的AMH通过颗粒细胞上的抗缪勒管激素Ⅱ型受体，抑制FSH依赖的芳香化酶活性，并影响LH受体的表达，从而抑制FSH对卵泡发育的促进作用。

目前对血清AMH与雄激素关系的研究结果不一。本研究的相关性分析中（表2），对照组血清AMH与睾酮无明显相关性，而PCOS组血清AMH与T相关性为0.276，为低度正相关,与Piltonen等［24］研究相似，后者亦发现PCOS患者AMH水平与卵泡数量、雄烯二酮水平、睾酮水平呈正相关；提示雄激素可能参与刺激早期卵泡的生长并与AMH分泌增加有关。Pigny等［14］用简单相关分析方法发现PCOS患者的血清AMH与血清T和雄烯二酮（A2）呈正相关,但多元回归分析未发现AMH与雄激素的这种相关性。Somunkiran等［25］的研究也表明未发现AMH与FT（游离睾酮）、T（睾酮）的相关性。由于PCOS的高度异质性,各研究人群的临床、内分泌和代谢特征均存在差异,所以研究对象和样本量的不同可能影响研究结果的可比性，AMH影响雄激素的具体机制也尚不明确，因此,血清AMH与雄激素指标的相关性还有待进一步研究阐述。

综上所述，本文通过大样本的统计分析证实PCOS患者AMH水平明显高于对照组，且与LH、睾酮呈正相关，通过对比激素水平的变化探讨了AMH参与PCOS病理变化的可能机制，结果进一步证实了AMH对于诊断PCOS有一定价值，也可用于PCOS治疗疗效的评估，目前AMH是否参与睾酮的代谢以及其间是否存在相互调节均还存在争议，有待进一步探讨。

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