不同麻醉方式对腹腔镜前列腺癌根治术患者围术期细胞免疫功能的影响

金 楠，叶少方，高 伟，赵年章广州医科大学附属第五医院麻醉科，广东 广州 50700；广州医科大学荔湾医院泌尿外科，广东 广州5045

麻醉药物作为一种抗原或异物，作用于机体的同时，也会产生免疫应答反应，不同麻醉方式用于相同手术，其对免疫系统的影响可能存在差异［1］。肿瘤患者本身具有免疫功能抑制，适宜的麻醉方式及药物选择，对肿瘤的治疗与预后均有一定影响。前列腺癌为泌尿系常见肿瘤之一，人体对癌组织可产生免疫反应，免疫系统损伤对前列腺癌的治疗影响较大［2］。本研究通过监测围术期T淋巴细胞亚群及NK细胞的变化，探讨全凭静脉麻与静脉全麻复合腰硬联合麻醉两种方式对腹腔镜前列腺癌根治术患者围术期细胞免疫功能的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年3月～2014年12月泌尿外科择期行腹腔镜前列腺癌根治术患者18例，均由同一组医师实施手术，随机分为全凭静脉麻醉组（A组）和静脉全麻复合腰硬联合麻醉组（B组），每组9例。排除年龄>80岁，有严重心、肺、肝、肾功能异常，有内分泌、免疫系统疾病史及肿瘤远处转移，预期寿命小于10岁的患者；入选标准：所有患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前均与患者及家属签署知情同意书，均病理确诊为前列腺癌，影像学检查均未见远处转移，且无手术禁忌证，术前1个月未进行放化疗。A组年龄59～76岁，平均年龄63.1±7.6岁，B组年龄57～75岁平均年龄为61.8±8.9岁；A组手术时间为199.3±25.4 min，B组为195.2±28.7 min；两组患者一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前常规禁食、禁饮，行清洁灌肠肠道准备，建立静脉通路后入手术室；麻醉前15～20 min静注长托宁0.01 mg/kg。A组患者采用静脉TCI双通道靶控输注泵，快速诱导时采用依托咪酯0.3 mg/kg静注，丙泊酚3.0～3.5 μg/ml、瑞芬太尼3.0～3.5 ng/ml泵注，入睡后顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg静注，肌松完善后行气管内插管机械控制通气，麻醉维持用丙泊酚、瑞芬太尼TCI泵入，根据麻醉深度调整用药浓度；顺苯磺酸阿曲库铵1～2 μg/（kg·min）静脉泵入，术毕前15～20 min停药；B组患者先选择L2/3或L3/4间隙行腰硬联合麻醉，腰麻用等比重布比卡因（0.75%布比卡因2 ml+0.9%生理盐水1 ml）1.8～2.2 ml，再予以气管内插管全身麻醉，其静脉用药同A组麻醉一样，硬膜外用药在腰麻后1.5 h开始予以0.6%甲磺酸罗哌卡因维持平面。两组患者各生命体征均维持平稳。

1.3 观察指标和测定方法

两组患者分别于麻醉前1 h（T0）、麻醉后1 h（T1）、术后24 h（T2）及术后7 d（T3）抽取外周静脉血2 ml，注入EDTA-K2抗凝试管中，使用流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）及NK细胞（CD16+56+）水平，并计算CD4+/CD8+值。记录两组各时间点数据，比较分析两组麻醉手术后各时间点（T1、T2、T3）各指标与T0时相比的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差表示，组间计量资料比较采用两个独立样本t检验，不同时间点组内与组间比较采用方差分析，P<0.05为比较差异有统计学意义。

2 结果

见表1。麻醉后1 h（T1）：与T0时比较，两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞（CD16+56+）水平均下降，A组下降较明显（P<0.05），B组下降无统计学意义（P>0.05）；两组CD8+水平均无明显变化（P>0.05）。

术后24 h（T2）：与T0时比较，两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞（CD16+56+）水平均明显下降（A组P<0.01，B组P<0.05），组间比较A组下降更显著（P<0.05）；两组CD8+水平亦无明显变化（P>0.05）。

术后7 d（T3）：两组患者各指标均恢复接近麻醉前T0时水平，比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者各时间点T淋巴细胞亚群、NK细胞水平的比较（n=9）

3 讨论

细胞免疫在机体抗肿瘤免疫效应中起主要作用，而T淋巴细胞亚群及NK细胞是其主要效应细胞［3-4］。T淋巴细胞是细胞免疫效应细胞及调节细胞，可作为检测肿瘤细胞免疫状况与免疫调节的标志，其亚群CD3+表示细胞免疫总体水平，代表所有成熟T细胞；CD4+为辅助性T细胞，主要辅助B细胞产生抗体，参与免疫应答；CD8+具有免疫抑制及细胞毒作用，可抑制抗体合成、分泌及T细胞的增生；CD4+/CD8+比值反应机体免疫功能有无紊乱，可作为评价疾病严重程度及预后的标志；NK细胞亦为重要的免疫调节细胞，CD16+56+为其细胞表型，NK细胞降低可导致术中游离微小癌栓成活，测定其水平高低对判断疾病发生、发展及其预后均有重要意义［5-6］。

有研究表明，前列腺癌发生、发展与其他肿瘤相同，其全身变化主要与细胞免疫功能紊乱密切相关［7］。因此，选择适当的麻醉方式尽量减少对患者细胞免疫功能的影响非常重要。有研究显示，椎管内麻醉可降低手术应激反应，减小术中肿瘤细胞转移的危险［8］。单纯全麻可使患者外周血CD4+、CD4+/CD8+比值明显降低，而辅以椎管内麻醉可减缓其下降趋势，且可更有效地阻止伤害性刺激信号的中枢传导，抑制机体应激反应［9］。本研究采用全凭静脉麻与静脉全麻复合腰硬联合麻醉两种麻醉方式，用于腹腔镜前列腺癌根治术患者，观察围术期T淋巴细胞亚群及NK细胞水平变化发现：除CD8+无明显变化外，与T0时比较，两组患者T1、T2时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞（CD16+56+）水平均有所降低，T1时A组降低具有统计学意义（P<0.05），T2时A、B两组下降水平均有统计学意义（A组P<0.01，B组P<0.05），对T2时组间比较，A组下降程度显著大于B组（P<0.05），T3时两组各指标均接近T0水平（P>0.05），说明两种麻醉方式均有不同程度的细胞免疫抑制，其抑制作用均为一过性，其中静脉全麻复合腰硬联合麻醉对细胞免疫抑制作用相对较轻，是由于腰硬联合麻醉作用下减少患者静脉用药量，同时有效抑制了机体应激反应，相对有利于减少麻醉因素对前列腺癌患者术后病情变化的影响。由于本研究样本例数较少，对于增加样本量对结果是否有影响有待进一步探讨。

综上所述，全凭静脉麻醉与静脉全麻复合腰硬联合麻醉对腹腔镜前列腺癌根治术患者均有不同程度的一过性细胞免疫抑制，而静脉全麻复合腰硬联合麻醉的抑制作用较轻。由于细胞免疫抑制可增加肿瘤患者围术期癌细胞转移的风险，为尽量减少麻醉方式对患者细胞免疫的影响，静脉全麻复合腰硬联合麻醉用于腹腔镜前列腺癌根治术较全凭静脉麻醉更合适。

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