血液透析串联血液灌流治疗血透患者肾性骨病

肖长长，葛南海，姜惠芳，胡志辉

东莞市厚街医院肾内科，广东 东莞 523945

随着血液透析技术的发展与进步，透析患者的生存率不断提高，而透析患者对生活质量要求也不断提高。肾性骨病（renal osteodystrophy,ROD）是维持性血液透析患患者的主要并发症之一。研究显示，透析时长一年的患者，肾性骨病的发生率约有40%，而随着透析患者透析时长增加而增加，且治疗效果不理想［1］。因此，如何减少透析患者肾性骨病的发生，提高他们的生活质量，是未来血液透析及腹膜透析等所面临的重要问题。本研究采用血液透析串联血液灌流的方法治疗肾性骨病，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年10月～2012年10月我院维持性血液透析的ROD患者45例。其中，男23例，女22例。透析时长6～72月，年龄37～72岁，平均年龄49.5±9.7岁。所有病例随机分为对照组20例，治疗组25例。原发病为糖尿病肾病（14例）、慢性肾小球肾炎（17例）、系统性红斑狼疮（4例）、良性小动脉性肾硬化（6例）、多囊肾病（4例）。所有病例均符合ROD的诊断标准。临床表现为轻中重度的骨骼和（或）关节疼痛、肢体肌肉酸痛乏力、皮肤搔痒等。实验室检查为血清钙浓度降低，血磷、甲状旁腺素水平、白细胞介素-6升高，X线示测骨密度为骨密度含量降低。所有患者均有不同程度不同的贫血、高血压、口服活性维生素D及磷结合剂。两组患者在年龄、性别、透析龄、治疗前血钙（Ca）、治疗前血磷（P）、甲状旁腺素（iPTH）、白细胞介素-6（IL-6）水平差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组患者均接受常规血液透析，每周2～3次，每次4 h，超滤量每次0～4.5 kg，治疗时血流量为200～300 ml/h，透析液流量为500～600 ml/h，普通肝素或低分子肝素抗凝。采用德国B.Braun透析机，B.Braun聚砜膜透析器，碳酸氢盐透析液，钙离子浓度1.5 mmol/L。

治疗组以灌流器（珠海健帆公司生产，型号：HA-130）串联于透析器后，2 h后取走灌流器，继续行血液透析2 h，每周治疗1次，共4次。记录患者治疗前后骨痛、皮肤瘙痒等症状有无改善。治疗前及治疗4周后静脉空腹抽血，采用酶免法检测iPTH、IL-6，化学法测定钙、磷。

1.3 疗效判定

显效：临床症状消失；有效：症状改善；无效：症状无变化。

1.4 统计学方法

计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，治疗前后比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 临床症状比较

两组患者在治疗过程中均无明显不适，生命体征平稳。4周后治疗组骨关节疼痛、皮肤瘙痒等症状明显改善，有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 生化指标

治疗组治疗后血磷、iPTH、IL-6显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）；血钙稍有上升，但差异无统计学意义（P>0.05）。对照组各项指标治疗前后比较，差异无统计学意义。治疗组血磷、iPTH、IL-6下降与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

表1 两组治疗后临床症状比较［例(%)］

表2 两组治疗前后Ca2+、P3+、iPTH、IL-6值比较

3 讨论

2005年在KDIGO召开的矿物质代谢及其骨病的会议上明确提出慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD）是全身系统性疾病，临床上以四肢乏力、肌肉酸痛、骨骼和关节痛、皮肤瘙痒等为相关表现症状，及钙、磷、iPTH、维生素D、成纤维细胞生长因子-23、各种白介素代谢异常［2］。

iPTH在体内重要作用是调节钙磷代谢。慢性肾功能衰竭患者由于钙的摄入不足及肾脏1-α羟化酶的产生减少，导致低钙；加之普遍存在高磷血症，各种因素调节iPTH基因的表达、iPTH的分泌和甲状旁腺细胞的增殖，从而导致继发性甲状旁腺功能亢进。继发性甲状旁腺功能亢进不仅导致皮肤瘙痒、异位钙化、肌无力、骨骼等严重损害，还可引起贫血、神经系统损害及心血管疾病等。IL-6参与机体的全身炎症反应，它是单核巨噬细胞产生的一种细胞因子，可以诱导C-反应蛋白等主要的急性期蛋白产生。机体一旦受损，如继发性甲状旁腺功能亢进致骨代谢紊乱时，IL-6水平升高。大量证据表明：高磷血症、甲状旁腺功能亢进、IL-6水平升高增加透析患者的心血管事件及死亡率［3］。

血液透析通过弥散原理清除体内毒素，血液灌流采用吸附的方式清除体内毒素［4］。血液透析清除的主要为小分质子物质，血液灌流主要吸附中、大分子物质，如白介素、甲状旁腺素、肿瘤坏死因子等[5]。HA型血液灌流器通过物理吸附及疏水基团的相互作用而发挥吸附作用，主要吸附中大分子物质。本研究应用HA型血液灌流器进行多次的血液透析串联血液灌流，治疗后患者骨痛、皮肤瘙痒等症状明显改善，血磷、iPTH、IL-6水平显著下降。结果表明血液透析串联血液灌流治疗有利于改善CKD-MBD，减轻ROD临床症状，为尿毒症肾性骨病提供了一个有价值的治疗方法。

［1］王海燕.肾脏病学［M］.3版.北京:人民卫生出版社,2008:1919-31.

［2］ Locatelli F,Cannata-Andía JB,Drüeke TB,et al.Management of disturbances of Calcium and phosphate metabolism in chronic renal insufficiency,with emphasis on the control of hyperphosphataemia［J］.Nephrol Dial Transplant,2002,17(5):723-31.

［3］ Fajardo L,Campistrús N,Ríos P,et al.Evolution of serum phosphate in long intermittent hemodialysis［J］.Kidney Int Suppl,2003,14(85):S66-8.

［4］陈舜杰,陆 玮,蒋更如,等.Combination of maintenance hemodialysis with hemoperfusion:a safe and effective modality［J］.2011,27(1):7-11.

［5］陈香美,初启江.不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用［J］.中国血液净化,2005,4(11):581-4,591.