复式脉冲体外冲击波碎石术治疗PPCCNNLL术后残留肾结石

2015-12-26 09:18夏明义吴文起刘永达汤凤玲
分子影像学杂志 2015年2期
关键词:石术肾镜冲击波

夏明义,吴文起,刘永达,汤凤玲

广州医科大学附属第一医院微创外科中心泌尿外科,广东 广州 510230

近年来,随着经皮肾镜及输尿管镜治疗的广泛使用,因内镜治疗后残留肾结石患者逐渐增多。体外冲击波碎石术(ESWL)不但是治疗小于20 mm肾结石的重要手段,同时也是内镜治疗后残留结石后续治疗的不可或缺的方法。笔者回顾分析我中心自2001年9月~2013年12月,应用复式脉冲体外冲击波碎石术治疗肾结石患者3265例资料,其中经PCNL术后残留肾结石患者896例,单纯ESWL治疗肾结石2369例,疗效满意,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2001年9 月~2013年12月,ESWL治疗肾结石患者资料3265例,其中经mini-PCNL治疗后残留肾结石患者896例作为实验组,单纯ESWL治疗肾结石2369例为对照组。3265例患者中,男性2044例,女性1221例。年龄10个月~87岁,平均45.3岁。结石病史:4个月~20年。患者术前行血常规、尿液分析、凝血常规、泌尿系超声、腹部平片、静脉肾盂造影或/和CT扫描等检查明确诊断。患者主要临床表现包括:患侧腰部疼痛、尿路刺激症状(尿频、尿急、尿痛)、肉眼血尿、恶心呕吐等,其中尿液分析检查示镜下血尿3059例、尿液白细胞阳性3124例。实验组896例肾残留结石患者,其中肾盂92例、肾上盏81例、肾中盏173例、肾下盏294例,肾多个部位256例,合并输尿管结石24例,结石大小:3 mm×2 mm~16 mm×22 mm。实验组患者,行ESWL治疗时留置D-J管共784例,112例治疗前曾经留置D-J管。对照组2369例患者中,肾盂228例、肾上盏191例、肾中盏453例、肾下盏725,肾多个部位772例,合并输尿管结石143例;结石大小:4 mm×4 mm~22 mm×29 mm,直径大于20 mm 84例。3265例患者中,孤立肾36例,移植肾8例,马蹄肾2例。

1.2 治疗方法

应用复式脉冲HB-ESWL-VG型X线定位碎石机,治疗术前常规肌注止痛药(哌替啶50~100 mg或曲马多100 mg),采用仰卧位。工作电压<7.5 kV,冲击次数800~2800次,平均2230次。在碎石过程中监控结石的变化,适时调整焦点的位置,必要时改变冲击波入射路径以达最佳碎石效果;需2次或3次碎石治疗时,间隔时间7~10 d,碎石后予抗炎、解痉、止血等药物治疗,并辅以口服排石冲剂排石。

1.3 疗效判定标准

碎石治疗后结石粉碎并在1个月内排出,定义为治愈;结石被粉碎(监视器下结石阴影变大、形状改变、密度变低,并向四周扩散),有结石排出,但3个月内未完全排净,定义为有效粉碎。

1.4 统计学分析

采用SPSS15.0,两组间采用四格表资料的x2检验,P<0.05具有统计学意义。

2 结果

残留肾结石患者组896例,有效805例,治愈735例,其中78例进行2次以上ESWL治疗。单纯ESWL治疗组2369例,有效2070例,治愈1732例,其中284例进行2次以上ESWL治疗(表1)。

表1 两组ESWL治疗有效率比较

ESWL治疗后实验组患者发生肉眼血尿、肾绞痛、术后感染、肾包膜和/或肾实质血肿、石街形成及肾功能损害分别有763例、95例、15例、2例、2例、2例。对照组中则分别有1978例、500例、36例、3例、24例、4例(表2)。本组患者中未发生ESWL治疗后死亡病例。

表2 两组ESWL治疗后不良反应比较

3 讨论

近年来,经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PNL)日益成为>20 mm肾结石、完全性及不完全性鹿角形结石的首选治疗方式[1],尤其是李逊教授等开展的微通道经皮肾镜取石术,采用F14~F16造瘘通道输尿管镜下碎石代替传统的F28~F30通道肾镜碎石术,减少肾脏损伤及出血等并发症的发生[2],被国内外广泛采用[3-5]。曾国华等[6]报道采用一期多通道微创经皮肾穿刺取石术治疗鹿角状结石,一期清除率64.3%,二期总的清除率为85.7%。PCNL术后残留肾结石仍是亟待解决的临床课题。

ESWL利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石,使之随尿液排出体外,是临床应用最广泛的治疗泌尿系结石的方法,但对>20 mm的结石成功率低,且须多次治疗,将PCNL与ESWL联合使用是目前治疗复杂肾结石的常用方法[3-4]。先用经皮肾镜将肾盂内结石大部分取尽后,再行ESWL治疗;将肾盂结石粉碎后,可提高疗效、缩短疗程和节省费用,残余结石患者留置D-J管,有利于粉碎结石的排除,预防石街的形成。在本研究中,PCNL术后残留肾结石组患者其进行2次以上ESWL治疗的比例较单纯ESWL治疗组低,结石排出率较单纯ESWL治疗组高,其可能的原因包括:PCNL术后部分病人留置有造瘘管,对肾脏有固定作用,肾脏随呼吸活动幅度减少,患者呼吸移动的幅度直接影响ESWL定位准确和有效冲击次数,故此类病人ESWL有效冲击次数较其他患者相对增加[7];其次,残余肾结石多经气压弹道或钬激光治疗后结石已发生碎裂,碎裂后结石周围充满液体更加充分,ESWL碎石效率提高,有助于结石的进一步粉碎[8]。再次,术后留置的D-J有助于结石的排出。

在并发症方面,两组患者术后发生肉眼血尿、术后感染、肾脏包膜下或实质内血肿及肾功能不全的比例相当。但是,残余肾结石ESWL治疗患者其治疗后发生肾绞痛及形成石街的比例较单纯ESWL治疗组低,其原因考虑是残余结石患者留置了D-J管或曾经留置D-J管,输尿管扩张,粉碎结石容易排出,从而减少了输尿管梗阻及肾绞痛的发生。

综述所述,我们认为复式脉冲体外冲击波碎石术对PCNL术后残留结石患者的治疗具有创伤小、成功率高、严重并发症少优点,是处理上尿路残留结石有效治疗手段之一。

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