血乳酸清除率与APACHE II评分对呼吸衰竭患者预后的影响

陶和平 涂小金 齐协飞

（江西省南昌市南昌县人民医院 南昌 330200）

血乳酸清除率与APACHE II评分对呼吸衰竭患者预后的影响

陶和平 涂小金 齐协飞

（江西省南昌市南昌县人民医院 南昌 330200）

呼吸衰竭是一种很常见的危重症，临床上多种疾病均可导致呼吸衰竭，具有较高的病死率，给医疗经济带来沉重的负担。本文分析了呼吸衰竭患者血乳酸水平，乳酸清除率及APACHE II评分与患者预后的关系，以便及早评估呼吸衰竭患者的预后。本研究表明，乳酸清除率越低，APACHE II评分越高，呼吸衰竭患者的预后越差。

血乳酸 APACHE II评分 呼吸衰竭预后

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。诊断有赖于动脉血气分析，在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg，伴(或不伴)CO2分压（PaCO2）＞50 mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧因素[1]。本研究回顾分析了本院107例呼吸衰竭患者的病例资料，探讨血乳酸水平、乳酸清除率与急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）对其预后的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

入选2010年1月-2014年12月本院重症医学科（ICU）收治的各种呼吸衰竭患者107例，男72例，女35例，年龄49～85岁，平均（64.4±6.8）岁。病种包括：慢性阻塞性肺疾病58例，脑出血12例，大面积脑梗死4例，电击伤5例，中暑2例，肺栓塞1例，重症支气管哮喘5例，重症肺炎4例，安定中毒4例，有机磷中毒9例，外伤性血气胸3例。呼吸衰竭的诊断标准采用《内科学》第7版，排除标准：①入住ICU 不足72 h；②因经济原因放弃治疗不能评估预后；③临床资料不全；④合并其他影响预后的严重疾患；⑤糖尿病，恶性肿瘤；⑥严重肝肾功能不全；⑦应用水杨酸类、双胍类、肾上腺素及乳酸液体等影响血乳酸的药物。

1.2 方法

应用APACHE II评分软件对每例入选患者在进入ICU 24 h进行评分[1]，按分值不同分为≤20分组、21～30分组、＞30分组，测定患者入院时、入院后24 h外周静脉血乳酸清除率，观察各组患者的机械通气天数、28 d病死率。所有入选患者均追踪到入住ICU 28 d后。根据转归分为死亡组及存活组，分析两组的24 h乳酸清除率与APACHE II评分的相关性。24 h血乳酸清除=（入住血乳酸水平-24 h乳酸水平）/入住时血乳酸水平×100%。

1.3 统计学方法

将相关数据输入SPSS 16.0统计软件数据库中，核对无误后进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同APACHE II评分分值患者血乳酸、机械通气时间、病死率比较

APACHE II评分≤20分组的血乳酸水平、机械通气天数和28 d病死率明显低于21～30分组及＞30分组（P＜0.05），21～30分组的血乳酸水平、机械通气天数和28 d病死率明显低于＞30分组（P＜0.05，见表1）。

表1 不同 APACHE II 评分分值患者血乳酸、机械通气时间、病死率比较

2.2 死亡组与存活组APACHE II评分与血乳酸清除率比较

死亡组 APACHE II评分明显高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），死亡组乳酸清除率明显低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组 APACHE II评分与乳酸清除率的比较（±s）

表2 两组 APACHE II评分与乳酸清除率的比较（±s）

组别例数（例）APACHE II评分（分）24 h血乳酸清除率（%）存活组7520.7±3.9222.3±4.1死亡组3229.3±6.0 10.8±3.4t21.82014.130P＜0.01＜0.01

2.3 相关性分析

Pearson 相关性分析显示，24 h乳酸清除率与APACHE II评分呈负相关（r=-0.882，P＜0.05）。

3 讨论

APACHE II评分系统由Knaus等[2]在1985年首次提出，是根据患者年龄、既往健康状况、生理参数等对病理、生理状况进行综合评估，主要用于疾病严重程度的评估。国外有文献报道，APACHE II评分可以有效评估危重病患者的预后[3-4]。国内文献显示，APACHE II评分对各种呼吸衰竭患者的疾病转归有预测性意义[5]。本研究通过对107例呼吸衰竭患者分组分析，发现随着APACHE II评分分值增高，机械通气时间及28 d病死率也随之上升。当APACHE II分值＞30分，28 d病死率明显增加。说明APACHE II分值与呼吸衰竭患者的严重程度密切相关，分值越大，病死率越高，评分＞30分的患者，预后不佳。

乳酸由丙酮酸还原而成，是机体缺氧时葡萄糖的无氧代谢产物，血乳酸水平能在一定程度上反映机体的氧供、代谢和组织灌注等情况，与各脏器功能状态有关，能够反映病死率变化。近年来国内外研究资料显示，患者血乳酸水平能较好地评估脏器的功能，可作为判断病情严重程度和预后的重要指标[6-8]。呼吸衰竭患者长期处于慢性缺氧状态，而重症患者由于氧供失衡、微循环障碍、内皮细胞的损伤、脏器清除能力下降等因素导致血乳酸浓度升高。血乳酸水平改变往往发生于常规血流动力学监测之前，可早期评估疾病的严重程度。有研究表明，血乳酸水平和APACHE II评分、院内病死率均呈正相关[9]。本研究中，初始血乳酸水平随着APACHE II分值升高也处在相对较低的水平，而相应的28 d病死率也随之下降，说明初始血乳酸水平可以作为判断疾病预后的指标。

虽然初始血乳酸水平可以评估重症患者的预后，但其受到多种因素影响，严重肝肾功能障碍，患有糖尿病、恶性肿瘤，癫痫发作，应用水杨酸类、肾上腺素等药物时均可影响乳酸浓度。因此，许多学者认为，动态监测血乳酸水平在反映疾病严重性和患者预后方面比监测单一血乳酸值更有意义[10-11]，从而引入乳酸清除率概念。众多研究表明，早期（6 h）乳酸清除率对脓毒血症的预后评估有重要的价值[12-13]。早期监测乳酸清除率，对呼吸衰竭患者的治疗指导和预后判断有较好的临床意义[14]。6 h乳酸清除率对呼吸衰竭患者的预后判断有较大的临床价值。早期乳酸清除率可以评价呼吸衰竭患者病情的严重程度、治疗效果和预后，指导下一步的治疗[15-16]。本研究为回顾性研究，根据资料采用24 h乳酸清除率。研究根据呼吸衰竭患者病情转归分组，发现存活组的APACHE II评分分值明显低于死亡组，而24 h乳酸清除率则明显高于死亡组，Pearson相关性分析显示，乳酸清除率与APACHE II评分呈负相关，表明随着乳酸清除率的下降，APACHE II评分升高，患者的病情加重，预后不佳。说明乳酸清除率在评估呼吸衰竭患者预后中具有重要意义。

综上所述，APACHE II评分系统客观、简便、实用，能全面评价患者病情，评估预后。血乳酸检查方法简单，在危重患者中，可早期发现病情变化，若较多影响因素存在时，可使用乳酸清除率，以便更准确地评估预后。上述预测指标易于采集及监测，在重症患者入住ICU 24 h即可获得，便于早期对患者病情的严重程度进行分类以采取不同的治疗方案。而对于非ICU患者，也可以及早发现其病情加重，及时转入ICU病房进行干预治疗，提高患者生存率。

[1] 钟南山, 陆再英. 内科学[M]. 7版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 155.

[2] Knaus WA, Draper EA, Wagne DP,et al. Apache II: a severity kr disease classification system[J]. Crit Care Med, 1982, 13(10): 818-829.

[3] AI Tehewy M, EI Houssinie M, EI Ezz NA,et al. Developing severity adjusted quality measures for intensive care units[J]. Int J Health Care Qual Assur, 2010, 23(3): 277-286.

[4] Friedericksen DV, Van der Merwe L, Hattingh TL,et al. Acute renal failure in the medical ICU still predicive of high mortality[J]. S Afr Med J, 2009, 99(12): 873-875.

[5] 王慧敏, 何慧洁, 张冬, 等. APACHE II评分对AECOPD患者预后的应用价值[J]. 中国当代医药, 2011, 18(16): 41-42.

[6] Smith I, Kumar P, Molloy S,et al. Base excess and lactate as prognostic indicators for patients admitted to intensive care[J]. Intensive Care Med, 2001, 27(1): 74-83.

[7] 蒋文中, 汤彦. 危重病乳酸增高机制及其在预后中的价值[J]. 临床荟萃, 2004, 19(7): 405-407.

[8] Bakker J, Nijsten MW, Jansen TC. Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients[J]. Ann Intensice Care, 2013, 3(1): 12.

[9] 鲍滨, 李志刚, 孙晓琳. 老年危重患者血乳酸水平与APACHE II评分和预后的相关研究[J]. 中华流行病学杂志, 2012, 33(4): 428-430.

[10] Murtuza B, Wall D, Reinhardt Z,et al. The importance of blood lactate clearance as a predictor of early mortality following the modified Norwood procedure[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2011, 40(5): 1207-1214.

[12] McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A,et al. Prolonged lactate clearance is associated with increased mortality in the surgical intensive care unit[J]. Am J Surg, 2001, 182(5): 481-485.

[13] 刘有勇,刘健.探讨早期乳酸清除率评估脓毒症患者预后的临床意义[J]. 临床荟萃, 2011, 26(12): 1066-1067.

[14] Arnold RC, Shapiro NI, Jones AE,et al. Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J]. Shock, 2009, 32(1): 35-39.

[15] 马升军, 陈虹, 段均. 早期乳酸清除率对呼吸衰竭患者预后评估的作用[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(6): 562-565.

[16] 周忠, 刘晓娴. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性呼吸衰竭时酸碱失衡分析[J]. 上海医药, 2010, 31(9): 420-422.

Effect of blood lactate clearance and APACHE II score on prognosis of patients with respiratory failure

TAO Heping,TU Xiaojin, QI Xiefie

(The People’s Hospital of Nanchang County, Nanchang City, Nanchang 330200, China)

Respiratory failure is a very common critical disease with a high mortality rate and can be led to by many diseases, and bring in a heavy burden to the medical economy. The relationship among the level and clearance of blood lactate, APACH II score and the prognosis of patients with respiratory failure was analyzed so as to evaluate their prognosis as early as possible. This study showed that the lower the lactate clearance rate, the higher the APACHE II score and the worse the prognosis of patients with respiratory failure.

blood lactate; APACHE II score; respiratory failure prognosis

R563.8

A

1006-1533(2015)21-0048-03

2015-07-11）