NT-pro-BNP改良的GRACE风险评分对ACS患者12个月心血管事件的预测价值

赖国华，兰 军，涂 昌，刘瑞杰，蔡振明(南方医科大学附属东莞石龙人民医院心血管内科，东莞 523326;通讯作者，E-mail:312179908@qq．com)

冠心病是严重威害人类健康的常见病，而急性冠脉综合征(ACS)是冠心病的危急类型。由于急性冠脉综合征的严重程度有很大的差异，临床上对于它的风险分层是非常必要的。ACS的预后差别很大，影响预后的因素很多，探讨这些因素与预后的关系对ACS的防治有重要意义［1］。GRACE(全球急性冠状动脉事件注册)风险积分是最常用的用于风险分层的工具。有研究表明，氨基末端脑钠肽前体(NT-pro-BNP)与急性冠脉综合征患者的预后密切相关［2］。大规模临床研究验证GRACE风险评分有助于评价ACS患者的死亡风险及治疗决策，其不但能够预测患者住院期间病死率和心血管事件，对于患者远期病死率也有较好的预测价值［3，4］。相关的研究也表明应用NT-pro-BNP评估ACS患者12个月的预后时，发现高NT-pro-BNP组患者的12个月死亡率是低NT-pro-BNP组的10倍之多［5］。但是，NT-pro-BNP是否可以作为GRACE风险评分对ACS心血管事件评估的补充指标尚未见报道。本研究将NT-pro-BNP水平加入GRACE风险评分模型，探讨NT-pro-BNP对GRACE风险评分在ACS患者心血管事件预测的增补价值。

1 资料与方法

1．1 研究对象

选择2010－06～2012－06间在我院心内科住院治疗资料完整的ACS患者400例。所有患者均行冠脉造影，且入选患者须至少冠脉一主支或一重要分支狭窄≥50%，其中男264例，女136例。排除心脏以外其他脏器功能不全;急、慢性感染性疾病史、恶性肿瘤病史;急性脑血管意外;需干预病变血管(包括行心内介入治疗或外科搭桥)而未选择干预的患者等。

1．2 研究方法

收集所有患者入院时的临床资料，包括家族史、症状、年龄、心率、血压、既往病史、吸烟史、急性冠脉综合征的类型、Killip分级、服药情况等。所有患者均予标准冠心病二级预防治疗，并依据冠脉造影结果对需要干预的病变血管进行血运重建。根据患者入院时的临床资料计算GRACE风险评分，GRACE风险评分计算方法见表1［6］。患者的 NT-pro-BNP应用我院全自动生化分析仪测定。记录心血管事件发生情况。门诊复查或电话随访12个月心血管事件(包含复发心绞痛、心源性死亡、再发急性心肌梗死、心功能恶化和再入院的复合终点)发生情况。心血管事件定义包括:①复发性心绞痛:患者胸痛和/或胸闷症状术后已完全消失，而无明确诱因再次出现胸痛和/或胸闷，心电图、心肌酶学指标无明显改变;②心功能恶化:依照美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，患者术后随访时心功能分级较入组时加重≥Ⅰ级;③心源性死亡:不能明确由非心脏因素导致的死亡;④再发心肌梗死:指随访期间出现典型的胸痛和/或胸闷不适，症状持续超过30 min不能缓解，合并心电图、cTnT、CK、CK-MB动态变化达到AMI的诊断标准。

表1 GRACE风险积分细节Table 1 The details of GRACE risk score

1．3 统计学分析

首先应用ROC分析NT-pro-BNP对ACS患者12个月心血管事件的预测价值和界值。当AUC＞0．5且P＜0．05为差异有统计学意义。再通过Logistic回归分析评价NT-pro-BNP是否为12个月心血管事件的独立预测因素。然后建立NT-pro-BNP改良的GRACE风险评分模型。NT-pro-BNP以心肌酶升高为参考，通过二者OR比值确定NT-pro-BNP的分值。最后再通过ROC分析比较NT-pro-BNP改良的GRACE风险评分和常规的GRACE风险评分对心血管事件的预测价值。全部数据采用SPSS 17．0统计软件进行资料的统计分析。采用±s表示计量资料并进行描述。当P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料

纳入符合标准的急性冠脉综合征患者共400例，男264例，女136例，平均年龄(63．82±10．98)岁。其中不稳定型冠心病196例，非ST段抬高型心肌梗死60例，ST段抬高型心肌梗死144例。既往史:高血压病148例，糖尿病72例，高脂血症90例，吸烟237例。Killip分级:Ⅰ级240例，Ⅱ级123例，Ⅲ级37例，Ⅳ级0例。患者的NT-pro-BNP水平为(748±135)ng/ml，中位数为665 ng/ml。GRACE风险积分为132．26 ±30．30，中位数为131．00(98．00－226．00)。入院患者血清肌酐(82．93±13．78)μmoI/L，收缩压(137．58 ±26．55)mmHg。

2．2 NT-pro-BNP和12个月心血管事件的关系

12个月内的心血管事件的发生率是33．5%。ROC曲线分析显示，NT-pro-BNP水平预测12个月内的心血管事件的ROC曲线下面积为AUC 0．716(95%CI 0．731－0．980，P=0．000)，其最佳界值为1 348．0 ng/ml，敏感度 84．1%，特异度 86．5%(见图1)。

2．3 NT-pro-BNP为12个月心血管事件的独立预测因素

通过Logistic回归分析，结果显示NT-pro-BNP为ACS患者12个月心血管事件的独立预测因素，其OR值为3．28。

2．4 NT-pro-BNP改良的GRACE风险评分和常规的GRACE风险评分对心血管事件的预测价值比较

为了评价NT-pro-BNP水平是否增强GRACE风险评分对ACS 12个月心血管事件预测的价值，将NT-pro-BNP加入GRACE风险评分模型中。NT-pro-BNP以心肌酶升高为参考，通过二者OR比值3．28∶1．12 确定 NT-pro-BNP 的分值为 42。经 ROC曲线分析，GRACE风险评分预测12个月心血管事件的界值是 127．5，AUC 0．623(95%CI 0．545－0．701)，敏感度 72．7%，特异度 55%。NT-pro-BNP改良的GRACE风险评分预测12个月心血管事件的界值是146，AUC 0．761(95%CI 0．694－1．392)，敏感度84%，特异度75%。GRACE风险评分和NT-pro-BNP改良的GRACE风险评分二者AUC比较差异有统计学意义(Z=2．62，P=0．02，见图 1)。

3 讨论

氨基末端利钠肽前体(NT-pro-BNP)是反映早期心功能损害敏感性和特异性较好的标志物，是诊断心脏衰竭行之有效的生物标志物［7］。它在各种左右心室功能和结构异常:如冠状动脉疾病(CAD)、严重的瓣膜病、心脏衰竭时将升高［8－13］。近年来研究表明NT-pro-BNP水平与急性心肌梗死后左室扩张和功能障碍的严重程度密切相关［14，15］。此外，NT-pro-BNP是一个敏感的急性心肌梗死患者预后的标志物［16］，而且它被证明是预测患者的死亡率与急性冠脉综合征［17－20］。本研究评估入院时NT-pro-BNP对急性冠脉综合征患者12个月心血管事件预测价值，发现NT-pro-BNP与12个月心血管事件密切相关，不论是否经GRACE风险评分校正，高NT-pro-BNP均是12个月心血管事件的独立危险因素。

图1 GRACE风险评分和NT-pro-BNP水平预测12个月内的心血管事件Figure 1 Prediction of GRACE risk score and NT-pro-BNP levels for cardiovascular events within 12 months

本研究主要证明NT-pro-BNP有改善GRACE风险评分模型的能力。目前未见NT-pro-BNP有改善GRACE风险评分模型的研究报道。本研究将NT-pro-BNP加入GRACE风险评分模型重新进行分析，经ROC分析发现，NT-pro-BNP改良的GRACE风险评分对12个月心血管事件预测价值大于常规GRACE风险评分，差异有统计学意义。也就是说，NT-pro-BNP可以增强GRACE风险评分对12个月心血管事件预测价值。

综上，NT-pro-BNP可以增强GRACE风险评分对12个月ACS患者心血管事件预测价值。对ACS患者可应用NT-pro-BNP改良的GRACE风险评分模型进行风险分层，使患者在早期的有效治疗中获得最大收益。

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