HARMONIC超声刀在扁桃体切除术中的应用

刘利锋，张少强，权 芳，赵继元，张鹏飞，冯 怡，邵 渊(西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，西安 710061;通讯作者，E-mail:shaxiaoying1976@163．com)

扁桃体切除术是耳鼻喉科常见手术，扁桃体切除术有传统手术切除、等离子刀切除、超声刀切除多种手术方法，不同方法有不同的优缺点［1］。目前，超声刀在口咽部手术的应用越来越广泛，作为一种新型手术器械，超声刀可集切割和止血功能于一体，已广泛应用于胸部及整形外科领域［2］。本文回顾性分析2012－01～2012－10在我科接受扁桃体切除手术的患者，其中分为传统手术方法切除和HARMONIC超声刀扁桃体切除的方法，比较超声刀与传统手术方式的优缺点，以探讨超声刀在扁桃体切除手术中的应用价值。

1 临床资料

1．1 一般资料及分组

收集耳鼻咽喉头颈外科本组2012－01～2012－10行扁桃体切除手术的病例122例。56例术中使用HARMONIC超声刀行扁桃体手术切除，其中，男32例，女24例，年龄5－13岁，平均年龄(7．2±1．9)岁;66例采用传统手术方式行扁桃体切除，66例患者中，男39例，女27例，年龄5－13岁，平均年龄(8．1 ±1．9)岁。

1．2 方法

1．2．1 手术器械 使用超声刀系统(HARMONIC)患者，术中采用超声手术剪(ACE23E)，直径5．5 mm，长度23 cm，主机频率为 55．5 kHz，器械振幅旋钮设为3和5档;传统手术组采用常规的镰状刀片和扁桃体剥离子等器械。

1．2．2 术前准备 两组患者均选择全身麻醉，术前行血、尿常规、肝肾功能、出血时间、凝血时间、输血全套等相关检查。心电图、胸透检查均未见明显异常。

1．2．3 手术方法 手术均采用全身麻醉的方式进行，Davis开口器暴露口咽腔。使用超声刀组的患者在暴露扁桃体上极后，采用超声刀紧贴扁桃体被膜分离至扁桃体根部，游离扁桃体下极后超声刀手术剪切断扁桃体根部，对于可疑出血点采用超声刀点状凝结。而传统手术组则采用传统方法进行，镰状刀片切开舌腭弓及咽腭弓上部黏膜并暴露扁桃体上极，用扁桃体剥离子沿扁桃体被膜向下剥离至根部，圈套器套入将其切除，创面用棉球压迫止血或缝扎止血。

1．3 观察指标

分别对两组患者的以下数据进行记录:①切除扁桃体的时间:从切开舌腭弓黏膜起至扁桃体切除手术结束时间;②术中出血量:为吸引瓶及使用棉球前后重量差值的总和来计算;③术后恢复正常饮食时间;④扁桃体术后出血例数。

1．4 统计学处理

采用SPSS 17．0软件对所得数据进行分析。切除扁桃体的时间、术中出血量、术后恢复正常饮食时间采用t检验，扁桃体术后出血例数采用χ2检验，检验水准α=0．05，P＜0．05认为差异有统计学意义。

2 结果

与传统组比较，超声刀组切除扁桃体的时间明显缩短，术中出血量明显减少，恢复正常饮食时间短，经统计学分析，两组差异具有统计学意义(P＜0．01，见表1);超声刀组术后出血1例，传统组术后出血3例，经处理后止血，两组术后出血发生差异无统计学意义(χ2=0．118，P ＞0．05)。

表1 两组手术出血量、手术时间、术后正常饮食恢复时间的比较(±s)Table 1 Comparison of intraoperative hemorrhage，operation time span，postoperative normal diet rehabilitation time span between the two groups(±s)

表1 两组手术出血量、手术时间、术后正常饮食恢复时间的比较(±s)Table 1 Comparison of intraoperative hemorrhage，operation time span，postoperative normal diet rehabilitation time span between the two groups(±s)

组别 n 手术出血量(ml)手术时间(min)恢复正常饮食时间(d)56 6．6 ±1．6 12．6 ±1．9 8．8 ±0．6对照组 66 16．3 ±6．3 27．2 ±4．7 12．8 ±0．7 t 12．0 23．0 33．3 P超声刀组＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

3 讨论

扁桃体切除手术是耳鼻咽喉头颈外科常规手术，多见于儿童。扁桃体手术术中出血和术后出血等并发症是手术医生关注的主要问题，术后操作方式的差异造成咽部疼痛的程度不一，影响患者进食、进水并可造成电解质平衡紊乱。传统扁桃体手术术中对于出血的处理方法主要依靠压迫止血、缝扎止血等方式进行，这种方式耗时较多，对咽缩肌造成的损伤较大，常造成患者术后剧烈的持续性疼痛。近年来超声刀逐渐应用于口咽部的肿物切除中，其切割精度高，止血效果可靠，对邻近组织损伤较轻，能保持术野清晰，与传统方法比较，具有较多的优势。

超声刀是通过刀头在80 μm范围内以55 kHz频率超声振动来工作的［3］，产生的机械能而不是热使氢键断裂，最终使蛋白变性，进而封闭血管。在作用的术区局部空间中，能凝固直径小于3－6 mm的静脉血管［4－6］，已经被美国FDA批准用来凝结直径5 mm以下的血管。超声刀在切割组织的同时可发挥止血的效果，替代了传统的先离断组织以及血管，再钳夹结扎止血的传统手术操作方式。王锡宏等［7］研究显示，在开放性甲状腺切除术中应用超声刀后，术中出血较传统手术减少、切除甲状腺的时间较传统手术缩短。本研究结果显示，与传统手术组相比，超声刀组手术时间短，出血量明显低于传统手术组，而在扁桃体术后出血发生率方面无明显差异。即超声刀的应用在扁桃体切除术中明显减少了出血和损伤而未增加术后出血的风险。

传统手术方式中，有时采用电凝止血。而电凝的温度可高达150－400℃，在其热传导的4 mm2范围内的正常组织容易误伤［8］。相比之下，超声刀的显著优势是同时切割和凝结组织［9］，低能量时凝结，高能量时切割组织，它产热少并且不产生通过患者机体的电流。有报道称它比其他止血方法产生的烟雾少，且损伤组织少［10］，机械振动以较低的温度(37℃)破坏组织的氢键，造成热损伤的范围小(小于1．5 mm)，比电凝或激光(400 ℃)小 10 倍［2，11，12］。Emam 等［13］对在三种功能位下(3，4，5 档)超声刀头周围组织中温度梯度及热分布方式进行了研究，研究发现高功能位(4，5档)下，尽管肉眼不可见，但是损伤能达到切割部位周围1 cm，温度超过100℃。在低功能位3档时，对周围组织的损伤很小并且温度保持在60℃以内。

传统扁桃体切除术患者疼痛较重而影响进食，对患者造成的痛苦较大。剥离扁桃体组织时，咽部黏膜有不同程度损伤，对于粘连严重者，剥离组织不慎即可能会造成咽缩肌的损伤。故术后大部分患者进食困难而使营养支持缺乏。术后还有可能因为由于咳嗽、吞咽等造成咽部肌肉活动而出血。而超声刀行扁桃体切除术不用棉球压迫止血，超声的切割在咽缩肌表面形成一层凝固膜而不易造成出血，减少了咽缩肌的损伤，缩短了整体的手术时间并加快了术后恢复。Usas等［14］的研究显示，超声刀切断骨骼肌并不妨碍肌肉的再生，能有效减少纤维化的形成，而最新研究表明肌肉血管化加快可能是减少纤维化、加速坏死肌肉分解的有利因素。与电刀相比较，超声刀能减轻组织损伤和急性炎症反应。炎症反应减轻不但与疼痛减轻有关，而且还加速伤口愈合进程。本研究结果显示，超声刀组患者较传统手术组术后较早的恢复正常饮食，其主要原因归结为:扁桃体术区局部损伤小，疼痛症状较轻。

总之，HARMONIC超声刀应用于扁桃体手术，在缩短手术时间、简化手术操作、减少术中出血、恢复正常饮食等方面显示出明显的优势，有很好的临床推广价值。

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