卵巢储备功能下降117例临床诊治分析

房梅芳

（南京市江宁区妇幼保健所，南京 211100）

随着生殖医学的快速发展，对卵巢储备功能的研究及关注日益受到重视。卵巢储备功能是指卵巢内存留的可募集卵泡的数量和质量，反应女性的生育潜能和生殖内分泌功能。卵巢产生的卵母细胞数量减少，卵泡质量下降，导致生育能力下降和性激素的缺乏，称为卵巢储备功能下降（DOR）。如继续发展，卵巢逐渐萎缩可致卵巢功能早衰（POF）。从DOR 到POF是渐变的过程，通常需要1～6 年［1］，系引起不孕的一个重要原因。因此，早期诊断DOR并及时给予合理的性激素治疗可使卵巢恢复排卵功能，延缓POF的发生。

资料与方法

一、研究对象

选择2009年1月至2013年12月在本妇幼保健所不孕不育门诊确诊为DOR 患者117 例，平均年龄（29.0±3.2）岁（25～39岁）。DOR 诊断标准为：年龄40岁以下出现月经稀发或闭经4～6个月或16岁从无月经来潮，FSH 为10～40 U／L，至少测定2次（间隔至少1个月）；自然周期阴道B 超检查提示双侧卵巢窦卵泡计数≤4枚等［1］。

二、研究方法

1.记录DOR 患者的详细病史，包括月经史、闭经情况、卵巢手术史，进行全身检查，测量身高、体重，测定FSH、LH 及E2，进行盆腔检查和B 超检查；应用Kupperman评分法［2］评估围绝经期症状的严重程度：潮热出汗4分；失眠、烦燥、焦虑各2分；睡眠中断、心悸、疲倦、紧张、情绪抑郁、躯体痒感的痛感、易哭、注意力不集中各1分。每种症状的评分程度分别乘以0、1、2、3后计算总分。

2.治疗方案：所有研究对象行雌、孕激素人工周期治疗（HRT），采用戊酸雌二醇（补佳乐，法国）1～2mg／d，连续21d，后10d 加用地屈孕酮片（Abbott Biologicals，荷兰）l0mg，2次／d。应用6个周期后停药1个月，复查血清性激素水平。对于月经恢复有生育要求的患者诱导排卵，应用克罗米芬（CC）／HCG 或CC／HMG／HCG 方 案，于 月 经 第4天服用CC（高特制药，塞浦路斯）50～100 mg／d，连续5d；HMG 方案：月经第4天注射HMG（珠海丽珠），隔日1次﹙D4、D6、D8、D10﹚，根据优势卵泡个数、大小，调整HMG 用药剂量。第11天起阴道超声监测子宫内膜厚度及卵泡发育情况，当优势卵泡直径≥18mm，给予HCG 5 000～10 000U 肌内注射，指导同房，排卵后常规黄体支持，排卵后第14天测血β-HCG≥5 U／L，为生化妊娠，B 超检查示见宫内孕囊，确定为临床妊娠。

三、统计学分析

采用SPSS 16.0 统计软件分析，采用t检验对计量资料进行分析，采用χ2检验对计数资料进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况、月经恢复及妊娠情况

患者平均体重（55±4.38）kg，体重指数（BMI）（22.48±1.77）kg／m2；不孕年限（30.12±27.09）月，原发不孕66例，继发不孕51例。117例患者中有81例患者恢复月经，占69.2%，其中19例患者在治疗过程中恢复排卵并获妊娠3例。另外，其中62例患者通过诱导排卵后，23 例恢复排卵，妊娠11例，宫外孕2 例，生化妊娠3 例，排卵率37.1%（23／62），受 孕 率25.8%（16／62），妊 娠 率17.7%（11／62）。

二、治疗前后生殖激素情况比较

117例患者治疗前后FSH、LH 水平均明显降低，FSH 由治疗前（27.04±4.99）U／L 降至治疗后（12.48±7.01）U／L，LH 由（22.21±4.12）U／L 降至（11.03±4.02）U／L。治疗后E2水平升高，由治疗 前（201.67±68.41）pmol／L 升 至（305.34±90.65）pmol／L，治疗前后FSH、LH、E2水平比较，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）（表1）。

表1 治疗前后生殖激素情况比较

三、治疗前后围绝经期症状评分情况

对出现绝经症状的64例卵巢功能下降患者进行治疗前后Kupperman评分比较，结果显示：治疗前分别与治疗后1、2、3、6月相比较，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）（表2）。

表2 治疗前后围绝经期症状评分比较（±s）

表2 治疗前后围绝经期症状评分比较（±s）

注：与治疗前相比，＊P＜0.05

治疗时间 围绝经症状评分治疗前19.9±4.2治疗后1月 12.7±3.9＊治疗后2月 8.4±5.1＊治疗后3月 7.5±3.2＊治疗后6月 5.6±3.3＊

讨 论

DOR 是一种病因复杂、常见的妇科生殖内分泌疾病。目前对于DOR 尚无统一的诊断标准，预测卵巢储备功能可以有多种方法［3］，如年龄、基础FSH、FSH／LH 比值和基础E2等。通常情况下随着卵巢储备功能的下降，导致月经第3 天的基础FSH 水平会逐渐升高，临床上当10 U／L＜基础FSH＜40U／L 时提示DOR。当基础FSH 处于正常水平时，高FSH／LH 比值及基础的LH 低水平也可作为DOR 的评价指标［4］，而抗苗勒氏管激素（AMH）是由卵巢内的早期卵泡分泌，随着绝经过渡期的到来，AMH 已经随着早期卵泡的减少而发生变化时，FSH 尚不能及时反应这种变化［5-6］。近年大量研究表明，AMH 是一个早期反映卵巢功能损伤的可靠指标，AMH 的下降发生在其他指标改变前［7］。但现在AMH 在临床预测卵巢功能下降的临界值尚未确定，因此本研究仍然采用FSH 作为评价卵巢功能的指标。

对于DOR 能够给予早期诊断并合理的性激素治疗可恢复月经，甚至排卵和妊娠。本文117例患者中81例患者恢复月经，其中19例患者在治疗过程中恢复排卵并获妊娠3例，对于其中62例要求生育者行CC或HMG 促排卵治疗后，23例恢复排卵，妊娠11例，宫外孕2例，生化妊娠3例，达到了改善卵巢功能、提高妊娠率的效果。其机制可能系通过人工周期治疗消除FSH 高水平促进无排卵消耗过程和对卵泡FSH-自身受体的降调节作用，以保护残存的卵泡［8］，同时，小剂量雌激素也可协同体内FSH，诱导颗粒细胞上的FSH-受体及芳香化酶，恢复卵泡对促性腺激素的敏感性，恢复卵巢的排卵功能。

对于DOR 中出现了围绝经期相关症状的64例卵巢功能下降患者，应用HRT，可使Kupperman评分降低。目前，在欧美一些发达国家的妇女，HRT 已经被大众广泛了解并接受，而我国妇女在对HRT 的认识、接受和使用上与发达国家有很大差距，邵红芳等［9］进行的调查研究结果显示，仅有16.1%的医护工作者了解HRT 相关知识，说明医生和患者，都对HRT 的使用存在着很大的误解。对于卵巢早衰的患者，HRT 的规范应用可帮助调节该类特殊人群的心理和生理状态［10-13］，应得到足够的重视。

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