2型糖尿病患者社区综合干预及效果评价

旷玉娇412000湖南省株洲市石峰区响石岭街道社区卫生服务中心

2型糖尿病患者社区综合干预及效果评价

旷玉娇
412000湖南省株洲市石峰区响石岭街道社区卫生服务中心

目的：探讨2型糖尿病患者社区健康管理的模式及采用综合干预的效果。方法：将200例2型糖尿病患者随机分为干预组和对照组，各100例，干预组接受1年的综合干预管理，对照组实施1年的常规健康管理。两组在干预前后分别填写特别制定的《糖尿病患者调查表》。结果：干预组糖尿病知识知晓率、空腹血糖控制率等指标都明显优于干预前和对照组（P＜0.05）。结论：2型糖尿病社区综合干预是一种非常有效的健康管理模式，提高了患者的生活质量，全面提升了患者的健康水平。

2型糖尿病；社区；综合干预；效果

我国的糖尿病患者以2型糖尿病为主，约占90％[1]。2型糖尿病已经成为我国公共卫生领域最大的工作难题之一。同时我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率相对于其他发达国家均较低。患者科学防控知识缺乏，社区糖尿病的健康管理水平和患者的卫生服务需求存在较大差距。因此，探讨2型糖尿病切实有效的健康管理模式很重要。社区综合干预作为一种全面的、个性化的管理模式取得了良好的防控效果，现报告如下。

资料与方法

以2014年已确诊的建立了糖尿病健康管理卡的2型糖尿病患者为基础，通过发出邀请函，采用自愿的原则，在辖区8个居委会800多例患者中随机选取200例患者作为样本。其中100例患者为干预组，另100例为对照组。为了方便开展活动，根据居委会的区域位置设立了4个干预小组，每组25例患者。同时成立了4个由社区全科医生、社区护士、药剂工作人员组成的糖尿病综合干预团队，分别负责这4个小组的综合干预工作。这4个团队按照干预前统一制定的工作计划、实施方案分别对25例患者进行为期1年的综合干预。为了充分调动患者参与综合干预活动的积极性，同时每个小组选取1例具有一定组织能力、乐于助人、身体状态较好、文化程度较高的患者担任小组长。

方法：糖尿病仅依靠药物治疗不可能取得明显效果。国际糖尿病联盟早在1998年就已提出5项治疗措施，被形象比喻为“五架马车”，即饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育和自我监测。此次2型糖尿病综合干预方法就是以糖尿病治疗的“五架马车”理论为基础，从以下4个方面进行干预：生活方式干预、药物治疗干预、心理干预和自我监测干预。干预方法：①干预组的组建和培训：我们共组建了4个糖尿病干预团队对相应4组共100例糖尿病患者进行综合干预，即1个团队负责1个干预小组的综合干预工作。糖尿病综合干预团队执行以患者为中心的健康管理理念，每个团队由2名社区全科医师、3名社区护理人员、1名药剂工作人员组成。实施综合干预前对所有团队人员进行了糖尿病综合干预相关知识和相关技能的强化培训。同时在4组患者中选取了4例代表按照组长标准的要求也进行了培训。②干预方法：4个糖尿病综合干预团队每个月组织干预小组的患者开展1次综合干预活动。每次时间60 min。采取健康教育讲座、健康咨询、患者及家属座谈会、预约门诊就诊、家庭访视等多种形式活动相结合。活动内容主要是传授和指导4个方面的干预措施。a.生活方式干预：生活方式干预是药物治疗干预的基础。主要是从膳食指导、运动治疗、戒烟限酒、控制体重4个方面进行干预。社区全科医师根据每例患者的运动量、理想体重及热量级别，参考《糖尿病平衡膳食指南》制定出个性化的膳食处方，同时根据患者的年龄、身体状况、体重控制目标等开出个性化的运动处方，并根据季节气候情况结合月份详细制定每例患者的日运动量、运动方式、运动时间。要求所有患者必须在餐后1 h进行运动。特别是容易发生低血糖的患者，条件允许的话运动前测一下血糖值，运动时间≤30 min。并且对每例患者及家属进行低血糖知识及自我应急处理方法的培训。对于抽烟饮酒的患者，社区医生和护士加强了戒烟控酒相关知识的解说，同时动员患者家属和其他病友一起参与正面劝说引导，尽量说服患者戒烟戒酒。控制体重主要是针对体重超重者，要求患者每周测体重并记录。每个月团队的医护人员根据每例患者的情况与患者一起制定下个月体重控制的目标，然后根据控制目标制定更加个性化的膳食处方和运动处方，同时告知家属一起监督患者实施。b.药物治疗干预：全科医师根据每例患者空腹血糖值、餐后2 h血糖值以及患者自我感觉、并发症等情况，和药剂工作人员一起制定个性化的药物治疗方案。包括药物的种类、名称、使用时间、使用方法、使用剂量以及可能出现的不良反应和紧急处理方法都详细告知每例患者和家属。必要时辅以中药治疗。c.心理干预：2型糖尿病不能根治，病程长，患者需要终生接受各种治疗，有时还要承受各种并发症的折磨。很多患者有悲观、厌世、抑郁等不良情绪，甚至自暴自弃，放弃一切治疗，所以心理干预很重要。社区护士根据每例患者的心理问题以及家庭环境、文化程度的不同开展个性化的心理护理。同时成立糖尿病患者病友会，定期组织糖尿病患者参加健康知识讲座以及经验交流会、联谊会、座谈会，加强医患、患患之间的交流，减轻患者的心理压力，积极宣扬乐观豁达的生活态度，鼓励患者树立战胜疾病的信心和决心。同时告知每例患者社区医护人员和他们的家属会一直帮助他们战胜糖尿病。d.自我监测干预：自我监测是2型糖尿病患者和家属必须掌握的一项技能。社区综合干预团队人员对每例患者和家属进行了自我监测技能的强化培训，使他们熟练掌握了快速测血糖的技术要领，从而也保证了患者自我监测结果的准确性。糖尿病患者血糖值受饮食、药物、运动、身体状况等的影响，每天波动很大。每例患者除了每月在社区卫生服务中心测1次空腹血糖、餐后2 h血糖外，要求患者每周至少自测1次空腹血糖、1次餐后2 h血糖、出现异常症状时随时测血糖。每次测完都要记录并及时反馈给社区医护人员。社区综合干预团队人员通过对患者自测血糖结果的了解，结合在社区卫生服务中心测血糖的结果，基本掌握了患者血糖控制情况。同时根据患者的症状体征，及时调整综合干预方案，保证综合干预取得最理想的效果。对照组：对照组也根据居委会的区域位置成立了相同的4个组，每组25例2型糖尿病患者。接受社区卫生服务中心常规的健康管理服务1年。主要措施是每3个月定期随访及免费测空腹血糖，每年4次健康教育及1次免费健康体检等一般的公共卫生服务。

结果

1年后，通过对这200例2型糖尿病患者再次进行《糖尿病患者调查表》的调查，结果显示，综合干预组干预前后和对照组常规干预前后评价指标比较结果，见表1。位居世界第2位，并且每天以2 760多例的速度增加，成为继肿瘤、心血管疾病之后第三大威胁人类生命健康的非传染性疾病[2]。不良的生活方式、膳食结构不合理、肥胖等因素都可增加糖尿病的发病机会。同时糖尿病并发症的危害极其严重，如何减少并控制并发症的发生，已成为当前公共卫生领域的重要课题。WHO已把糖尿病归为与生活方式相关的慢性非传染性疾病，非药物干预治疗可使糖尿病的危险性下降。通过对100例2型糖尿病患者进行社区综合干预，患者的糖尿病知识知晓率、空腹血糖控制率、餐后2 h血糖控制率、健康生活方式形成率、并发症控制率、自我监测实施率方面都有很大的提高。通过综合干预不但增强了患者战胜疾病的信心、促进了健康生活方式的形成、增强了药物治疗的效果，同时也延缓了糖尿病并发症的发生、减轻了并发症的症状、大大提高了糖尿病患者的生存质量。这也足以说明社区综合干预、实行防治结合是应对2型糖尿病最好的健康管理方法。

表1 干预组干预前后和对照组常规干预前后评价指标比较（％）

讨论

目前我国有9 700多万糖尿病患者，

[1]吴争鸣，夏立平，包国祥，等.国家基本公共卫生服务知识与技能[M].北京：军事医学科学出版社，2012.

[2]纪芳.糖尿病病人健康教育需求调查与分析[J].中国疗养医学，2009，7（5）：474-475.

Evaluation of the effect of community comprehensive intervention on patients with type two diabetic

Kuang Yujiao
Community Health Service Center of Xiangshiling Street，Shifeng District of Zhuzhou City，Hunan Province 412000

To explore the pattern of community health management on patients with type two diabetes，and the effect of comprehensive intervention.Methods：200 patients with type two diabetic were randomly divided into the intervention group and the control group with 100 cases in each.The intervention group received comprehensive intervention management for 1 year，while the control group received routine health management for 1 year.Patients in both of the group filled special formulation of the "diabetes patient questionnaire"before and after intervention respectively.Results：The rate of patients’diabetes knowledge and fasting blood glucose control rate in the intervention group were significantly better than before the intervention and the control group（P＜0.05）.Conclusion：Comprehensive community intervention on patients with type two diabetes mellitus is a very effective health management mode.It can improve the quality of patients life，and improve their health level.

Type two diabetes mellitus；Community；Comprehensive intervention；Effect

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.105