腹膜透析患者的生活质量与营养不良和慢性炎症的相关性研究

蔡建永834700新疆塔城市人民医院

张光全 林琦远 黄雄 廖忠 吴先麟610051四川省成都市第六人民医院肝胆外科

腹膜透析患者的生活质量与营养不良和慢性炎症的相关性研究

蔡建永
834700新疆塔城市人民医院

目的：探讨腹膜透析患者的生活质量与营养不良和慢性炎症的相关性。方法：收治行腹膜透析患者50例，对营养状态进行测量：由专职护理人员采用综合性营养评估量表（SGA）进行评估，以SGA＜5分为营养不良。透析患者常用的健康相关的生命质量量表（SF-36）进行评价，该内容包括36个问题和8个维度。以血清C反应蛋白（CRP）≥8mg/L为存在慢性炎症。结果：营养良好组生活质量明显低于非炎症患者（P＜0.05），炎症患者生活质量明显低于非炎症患者（P＜0.05）。结论：腹膜透析患者的生活质量与营养状况和是否存在炎症有着密切的关系，营养状况越好，患者没有炎症，生活质量就越好。

腹膜透析；生活质量；营养不良；相关性研究

腹膜透析（CAPD）是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用及浓度差异，将体内代谢产物、毒性物质排出体内，以维持水、电解质平衡的目的[1]。在透析过程中营养不良的发生率较高，增加了预后的负性影响。为探讨腹膜透析患者的生活质量与营养不良和慢性炎症的相关性，本文收集持续不卧床腹膜透析的患者进行总结和分析，现报告如下。

资料与方法

2011年3月-2014年8月收治行腹膜透析患者50例，年龄42～76岁，平均55.8岁，疾病类型：终末期糖尿病肾病17例，尿毒症19例，急性肾衰竭14例。

方法：①对所有患者营养状态进行测量：由专职护理人员采用综合性营养评估量表（SGA）进行评估，以SGA＜5分营养不良。②生活质量评价方法：透析患者常用的健康相关的生命质量量表（SF-36）进行评价，该内容包括36个问题和8个维度，即生理机能、生理职能、躯体疼痛、总健康状况、精力、社会功能、情感功能和精神健康。③慢性炎症状况评价方法：以血清C反应蛋白（CRP）≥8 mg/L为存在慢性炎症。

结果

不同营养状况患者的生活质量比较：营养良好组生理机能评分（75±21）分，生理职能评分（37±12）分，躯体疼痛评分（79±22）分，总健康状况评分（40± 18）分，精力评分（62±18）分，社会功能评分（65±22）分，情感功能评分（62±33）分，精神健康评分（70±18）分。营养不良组生理机能评分（58±23）分，生理职能评分（26±11）分，躯体疼痛评分（67±27）分，总健康状况评分（34±21）分，精力评分（35±22）分，社会功能评分（53±26）分，情感功能评分（51±33）分，精神健康评分（66±22）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

炎症与非炎症患者生活质量比较：炎症组生理机能评分（76±21）分，生理职能评分（38±12）分，躯体疼痛评分（79± 22）分，总健康状况评分（41±18）分，精力评分（63±18）分，社会功能评分（64± 22）分，情感功能评分（63±33）分，精神健康评分（71±18）分。非炎症组生理机能评分（57±23）分，生理职能评分（25±11）分，躯体疼痛评分（66±27）分，总健康状况评分（33±21）分，精力评分（34±22）分，社会功能评分（52±26）分，情感功能评分（50±33）分，精神健康评分（65±22）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

讨论

目前透析患者生存质量明显低于正常人群。因为他们需要面对疾病造成的恶心、呕吐等消化道症状，血色素下降造成的活动耐力下降，不能进行正常的生活、工作[2]。腹膜透析患者需要每天透析4次，也严重地影响了他们与社会的接触，并且需要面对经济、家庭的压力，都会使患者的生存质量下降[3]。当然不同国家的患者，疾病对生存质量的影响程度是不同的。

本组资料结果显示，营养良好组生活质量明显低于非炎症患者。

综上所述，腹膜透析患者的生活质量与营养状况和是否存在炎症有着密切的关系，营养状况越好，患者没有炎症，生活质量就越好。

[1]刘烨.探讨腹膜透析患者并亚临床甲减与营养及炎症状况的相关性[J].宁夏医科大学学报，2013（14）：62-63.

[2]董捷，王海燕.腹膜透析患者慢性炎症状态与营养不良及心血管病的关系[J].中华肾脏病杂志，2009，（5）：5-9.

单孔腹腔镜保胆取石的临床应用

张光全 林琦远 黄雄 廖忠 吴先麟
610051四川省成都市第六人民医院肝胆外科

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.26

摘 要 目的：探讨单孔腹腔镜保胆取石术的疗效。方法：收治单孔腹腔镜保胆取石术患者45例，作为试验组；同期收治三孔腹腔镜保胆取石术患者45例，作为对照组，回顾分析其临床资料。结果：两组手术均顺利。试验组手术时间多于对照组（P＜0.05）。结论：单孔腹腔镜保胆取石术安全可行，微创有美容意义，但手术操作难度增加，手术时间明显延长。

关键词 保胆取石；单孔腹腔镜；临床应用

Abstract Objective：To explore the curative effect of single hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy operation. Methods：45 patients with single hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy operation were selected as the experimental group.45 patients with three hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy operation were selected at the same time as the control group.The clinical data were retrospectively analyzed.Results：The operations of two groups were successful.The operation time of the experimental group was more than that of the control group（P＜0.05）.Conclusion：The single hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy operation is safe and feasible，and minimally invasive with beauty significance，but the operation difficulty is increased，the operation time is significantly prolonged.

Key words Gallbladder preserving lithotomy；Single hole laparoscope；Clinical application

采用更加微创的方法和技术治疗胆囊结石病是近年行业内的积极动向。本院在开展单孔腹腔镜胆囊切除术的基础上，进一步探索单孔保胆取石技术，现报告如下。

资料与方法

2010年1月-2014年12月收治单孔腹腔镜保胆取石术患者45例，作为试验组，其中男21例，女24例，年龄18～31岁，平均（17.83±14.46）岁；病例选择胆囊内1～3枚结石，胆囊结石胆囊收缩功能正常者。对照组：回顾性分析本院同期45例常规腹腔镜保胆取石术资料。年龄19～32岁，平均（18.15±13.58）岁。两组均排除胆囊结石合并胆总管结石者。两组术前合并症：心电图异常9例（10.0％），慢性支气管炎5例（5.6％），糖尿病11例（12.2％），高血压病7例（7.8％）。两组患者胆囊内结石数枚及胆囊收缩功能，年龄及术前合并症差异均无统计学意义（P＞0.05）。

方法：试验组采用日常普通腹腔镜全套；单孔特殊器械：30°5 mm腹腔镜，脐部孔辅助器，直角分离钳，弧形电钩，弧形分离钳。手术操作：气管插管全身麻醉，患者仰卧呈大字位，头高40°，左侧20°，显示器放患者右侧，主刀和助手位于患者左侧。林龙英等采用患者分腿位[1]，术者位于患者两腿之间，助手位于患者左侧扶镜。在脐上缘直形切开皮肤15 mm，建立气腹，腹内压力维持在12～14 mmHg。经此孔分别从右到左插入5 mm trocar 1个，10 mm trocar 1个，5 mm trocar 1个；或脐下全层切开腹壁15～20 mm放入单孔通道套管，再经通道套管分别放入3个trocar。术者右手抓钳上提胆囊桨膜，左手持分离钳检查胆囊颈管有无结石嵌顿。于胆囊底部电钩切开胆囊10 mm，吸净胆汁。电子或纤维胆道镜或硬性胆道镜由右侧戳孔经切开的胆囊底放入，用取石网篮直接套取，较大结石适度切开胆囊底长度后用吸引器管将结石挤出胆囊外。胆道镜下盐水反复冲洗胆囊，确认胆囊内无残余结石，并能直视下看到胆囊管开口及胆汁溢出。采用5/0可吸收线连续缝合胆囊黏膜层，再返回连续缝合胆囊桨膜层。胆囊缝合满意者可不按引流，若担心漏胆，放置20号血桨引流管1根，间断缝合脐部皮下两针，切口不缝，用1张创可贴拉拢。对照组采用常规三孔法插入腹腔镜及两个操作器械，保胆取石操作步骤和细节与单孔基本相同。

观察指标：①术后出院前复查超声确定胆囊内无残石；②术中出血量、术后并发症、住院时间、住院费用、结石复发等；③统计两组术后5年结石复发率，进行对照分析。

统计学分析：应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，计数资料用％表示，两组间差异采用t或χ2检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组手术均顺利无中转。两组术中出血量、术后并发症、住院时间、住院费用、结石复发等指标对比分析，差异无统计学意义（P＞0.05），两组手术时间试验组多于对照组（P＜0.05）。试验组2例和对照1例术后轻度漏胆，50～100 mL/d，持续3～75 d。两组出院前均复查超声胆囊内无残石，见表1。

讨论

保胆手术本身存在争议，近年所采用的术式方法主要是小切口、腹腔镜辅助下小切口、全腹腔镜等多种手段。笔者开展保胆手术20年共1 400余例，上述3种方法均采用过，而且基本达到熟练程度的基础上探索单孔腹腔镜保胆技术，其临床实践体会到，单孔腹腔镜保胆比三孔腹腔镜保胆要困难的多，尤其是缝合胆囊切口的操作难度较大，手术时间比三孔平均多1倍。其他如术中出血量、术后并发症、住院时间、住院费用、结石复发等，单孔与三孔没有什么差别。单孔保胆取石术的价值还是在美容意义上，尤其是年轻女性胆囊结石患者。

为了安全施行单孔保胆取石术，有如下体会：适应证选择：①体形不能太肥胖；②术前胆囊结石无症状及体征；③术前超声波检查胆囊收缩功能正常，无炎症影像征；④腹部无手术史。对施术者的要求：①必须是三孔腹腔镜胆囊切除术熟练者；②具有三孔腹腔镜保胆取石术20例以上操作经验者。对操作器械的要求：①5 mm腹腔镜；②5 mm弧形分离钳和持针钳；③纤维或电子胆道镜；④单孔通道套管。

单孔保胆取石术虽然比三孔困难，下列技术能助顺利完成操作：①首先是手术节奏放慢，看准后操作，可有效避表1 保胆取石术患者观察指标比较分析（x±s）

观察指标 试验组（n=45） 对照组（n=45） χ2/t P手术时间（min） 91.4±9.5 59.8±5.1 2.45 0.02术中出血量（mL） 11.5±0.6 12.3±0.6 1.34 0.18术后并发症[例（％）]2（4.4） 1（2.2） 2.34 0.31住院时间（d） 4.8±1.3 5.1±2.2 1.18 0.25住院费用（万元） 1.2±0.9 1.1±0.8 2.12 0.06结石复发[例（％）]1（2.2） 3（6.7） 3.70 0.054免副损伤。②用5 mm腹腔镜做单孔操作，手术者往往感觉光源差，手术区域较暗，以下几点可有效提高手术野亮度：用进口原装的光纤线；光源亮度开最大；勤擦洗腹腔镜；助手精力集中把握好腹腔镜方向和角度；手术室房间内的照明适当调暗，术者感觉要好些。③关于筷子效应的问题，这是单孔腹腔镜操作技术的固有问题，目前还无有效的方法能完全克服，文献报道加2 mm辅助操作小孔虽然既方便操作[2]，又不会留下明显瘢痕，但实质上是两孔而非单孔含义。要使单孔筷子效应降到最低，取决于操作者的实际熟练程度。④胆囊取出的结石，不要急于拿出腹腔外，放入小塑料袋中，待操作完成，手术创面检查结束后一次拿出来不再回头，可缩短手术时间。⑤缝合胆囊技术，目前保胆术缝合胆囊切口方法较多，采用间断、连续、“8”字，一层或分层等方法，其体会：a.胆囊壁厚度选择是否分层缝合，胆囊壁薄者腹腔镜下难以做到分两层缝合，胆囊壁厚的选择连续缝合胆囊黏膜后折反回再连续缝合胆囊桨膜层最好；b.壁薄者间断缝合或连续缝合针眼容易发生漏胆；采用“8”字缝合比较满意；c.全层缝合胆囊壁后，再间断缝合一层，胆囊外观形态明显改变，影响术后胆囊功能恢复，此方法建议慎用。⑥是否放引流，决定于胆囊缝合是否满意，若胆囊壁厚选择的是连续缝合胆囊黏膜后折返回再连续缝合胆囊桨膜层者，此种情况胆囊缝合严密，基本无漏胆之虑，可不放引流。

参考文献

[1]林龙英，李捷，王家兴，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除46例体会[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16（10）：803-805.

[2]唐滔，吴高松，戴璟瑜，等.经脐单孔腹腔镜下保胆取石术的临床研究[J].中国现代普通外科进展，2014，17（2）：116-119.

表1 不同营养状况患者的生活质量比较（分）

表2 炎症与非炎症患者生活质量比较（分）

[3]蒋红樱，廖云娟，黄旭.营养不良和慢性炎症

对肠炎相关性腹膜炎腹透患者的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2011，（8）： 683-686.

Correlation of quality of life in patients with peritoneal dialysis and malnutrition and chronic inflammation

Cai Jianyong
The People's Hospital of Tacheng City，Xinjiang 834700

Objective：To discuss the correlation of quality of life in patients with peritoneal dialysis and malnutrition and chronic inflammation.Methods：50 patients with peritoneal dialysis were selected，measurement of the trophic state：by full-time nursing personnel with comprehensive nutritional assessment scale（SGA）were evaluated，with SGA＜5 divided into malnutrition.Dialysis patients used health related quality of life scale（SF-36）were evaluated，the content including 36 questions and 8 dimensions. Serum C reactive protein（CRP）is≥8 mg/L for the presence of chronic inflammation.Results：Quality of life good nutrition group significantly lower than non inflammation patients（P＜0.05）；the quality of life in patients with inflammation was significantly lower than the non inflammation patients（P＜0.05）.Conclusion：There is close relationship between quality of life in patients with peritoneal dialysis and malnutrition and chronic inflammation.The better nutritional status，the patient has no inflammation，the better the quality of life.

Peritoneal dialysis；Quality of life；malnutrition；Correlation

Clinical application of single hole laparoscopic gallbladder preserving lithotomy

Zhang Guangquan，Lin Qiyuan，Huang Xiong，Liao Zhong，Wu Xianlin
Department of Hepatobiliary Surgery，the Sixth People's Hospital of Chengdu City，Sichuan Province 610051

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.25