无胆红素脑病临床表现的新生儿头颅MR改变预后分析

金许芳 隋华352100福建省宁德市医院新生儿科

无胆红素脑病临床表现的新生儿头颅MR改变预后分析

金许芳 隋华
352100福建省宁德市医院新生儿科

目的：研究无胆红素脑病临床症状的新生儿，头颅MR对称性苍白球T1W I高信号改变预后情况。方法：收治新生儿30例，头颅MR有典型特征性改变，所有患者均无明显胆红素脑病典型特征性临床表现。同时排除胆道闭锁、肝炎综合征等直接胆红素升高为主的疾病及先天畸形、遗传代谢病，以及排除颅内感染、颅内出血、缺氧缺血性脑病等疾病患者。对所有患者进行随访观察、神经行为发育检查，并进行相关项目复查。结果：对上述所有患者生后1周岁内随诊观察、神经行为发育检查，神经行为发育情况基本正常。结论：头颅MR I对称性苍白球T1W I高信号改变不能作为高胆红素血症患者胆红素脑病的唯一标准，没有胆红素脑病临床表现，仅有头颅MRI改变的高胆红素血症患者一般不会有神经系统后遗症。

新生儿；高胆红素血症；头颅MR

高胆红素血症是导致新生儿急性胆红素脑病的主要原因。新生儿发生高胆红素血症时，游离胆红素可通过血脑屏障，沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核以及小脑、延脑等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤，称胆红素脑病。胆红素脑病是指胆红素对基底核及各种脑干神经核等的毒性所致中枢神经系统的临床表现，胆红素脑病分为急性胆红素脑病（AEB）和慢性胆红素脑病。急性胆红素脑病是指生后1周内出现的胆红素毒性的急性期表现。慢性胆红素脑病又称核黄疸，是指胆红素毒性所致的慢性、永久性后遗症[1]，严重危害婴幼儿、儿童健康。胆红素脑病临床分4期，第1～3期出现在新生儿早期，第4期在新生儿期以后出现，常出现于生后2个月或更晚。表现为手足徐动、眼球运动障碍、听力障碍、智力障碍或牙釉质发育不良等。新生儿胆红素脑病是新生儿常见危重症，死亡率极高，幸存者亦多留有永久性脑功能缺陷。由于家长及部分医务人员对新生儿高胆红素血症患者伴有头颅核磁共振成像（MRI）对称性苍白球T1WI高信号改变而无胆红素脑病典型临床表现者预后认识不足，我科对新生儿高胆红素血症但无胆红素脑病临床症状患儿头颅MR异常改变者进行随访观察，发现无胆红素脑病临床表现的高胆红素血症患儿头颅MR有特征性改变者预后无明显异常。

资料与方法

2011年1月-2013年12月收治新生儿30例，血液中总胆红素＞340μmol/L 20例，血清胆红素值均221～340μmol/L 8例，胆红素＜221μmol/L 2例，均以间接胆红素升高为主，均行颅脑彩超、脑干诱发电位、头颅MRI检查。均无胆红素脑病典型临床表现，男20例，女10例，研究对象纳入标准：①胎龄＞35 周28例，＜35周1例，ABO溶血病2例。体重＞2 500 g 27例，体重＜2 500 g 3例。②除外围产期窒息、内环境紊乱、宫内感染及遗传代谢性疾病等引起的神经系统异常。同时排除有典型胆红素脑病症状、胆道闭锁、肝炎综合征等直接胆红素升高为主的疾病及先天畸形，以及排除脑膜炎、颅内出血、缺氧缺血性脑病等疾病患儿。③按要求随访，＜6个月者每个月随访1次，≥6个月者每2个月1次，至少随访3次。

检查方法：所有患儿均在入院4 d内行颅脑彩超检查、脑干诱发电位检查、头颅MR检查。头颅MR检查采用西门子1.5 T核磁共振机，使用头部正交线圈，头部用海绵垫固定，由2位经验丰富的放射科主任医师常规扫描，采用选取快速自旋回波序列，常规包括横断面T1加权像（T1WI），T2加权（T2WI），厚层5mm，单盲法阅片，共同分析得出结果。对所有患者1周岁内生长发育进行随访观察，观察生长发育情况及预后。由专人负责门诊随访，按新生儿行为神经测定评分（NANB）、0～1岁20项神经运动检查，并行脑干听觉诱发电位（BAEP）、颅脑彩超、头颅核磁共振成像（MRI）复查，记录检查结果。

结果

所有患者新生儿行为神经测定评分、0～1岁20项神经运动检查，并行脑干听觉诱发电位、颅脑彩超、头颅MRI复查。30例头颅MRI均表现为双侧苍白球区T1WI对称性明显高信号，其中合并颅脑彩超表现异常17例；合并有脑干诱发电位异常5例；单纯的头颅MRI异常2例。30例患者中失访5例，未记入结果。所有患者2个月后复查颅脑彩超、听觉脑干诱发电位未见明显异常；只有1 例2个月后复查头颅MRI提示双侧苍白球区T2WI对称性稍高信号，此患者6个月后复查头颅MRI未见异常。25例中出现生长发育延迟1例（5个月会抬头，8个月会坐，10个月会翻身，1岁会站稳），6个月复查脑干诱发电位异常1例。所有患者中无明显听力障碍、眼球运动障碍、手足徐动症、牙釉质发育异常、脑瘫、智力障碍患者。具体检查结果及预后随诊结果分析，见表1。

讨论

新生儿黄疸是临床最常见症状，其最大的并发症是发生胆红素脑病，引起中枢神经系统损害。胆红素毒性作用分为聚集、结合、沉积3个步骤[1]，分别对应了胆红素对脑损伤的3个阶段：可逆性损伤、可复性损伤、不可逆性损伤，前两阶段对脑的损伤是可逆的，常表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差。这些表现并非特异性，新生儿期多种疾病均可有类似表现，不容易区分，极易造成漏诊、误诊。第3阶段对脑损伤是不可逆的，死亡率极高，大约50％～70％，死于急性期，幸存者70％～90％留有严重神经系统后遗症，是小儿听力障碍、视觉异常、智力发育迟缓的重要原因。主要表现为出现明显神经系统异常表现：显著颈后仰，角弓反张，呼吸暂停，高度兴奋，极度迟钝，昏迷等，此期脑损伤已相当严重。多项研究提示：胆红素对神经系统损伤时头颅MR检查可出现对称性苍白球T1WI高信号改变。其病理基础尚不明确，但从胆红素脑病病理基础可见，由于血清中游离胆红素异常升高，或血脑屏障通透性升高，胆红素进入脑组织主要浸润沉积于基底节、小脑、延脑、大脑半球及脊髓前角等部位，导致神经中毒，由于新生儿期基底节神经细胞生理及生化代谢旺盛，耗氧大，最易受累。故血清胆红素选择性沉积于苍白球，并损害神经元细胞和神经胶质细胞，引起神经元细胞凋亡，神经胶质细胞的线粒体功能改变，胆红素亦可引起细胞Ca2+超载，线粒体功能受影响，导致神经细胞凋亡[2-4]。更多的研究证明，非结合胆红素的浓度和高胆红素血症的持续时间在非结合胆红素脑病及以后持久的神经失能方面起重要作用。胆红素脑病除表现为严重的脑损害，即核黄疸外，更多的是表现为短暂的胆红素神经毒性作用所致的轻度脑损害，这种胆红素神经毒性并不像核黄疸那样临床症状明显且后果严重，而是短暂的、可逆的、相对“无害”的，也可以无临床症状，仅是呈现脑干诱发电位、核磁共振成像异常的亚临床状态，一些即使有临床表现，也仅为哭声特征的改变和行为上的异常。通常足月儿发生胆红素脑病的血清胆红素峰值在427 mg/dL（25 mg/dL）以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚至在171～239mg/dL（10～14mg/dL）即可发生。发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、败血症、窒息、酸中毒和低白蛋白血症等。多项文献报道典型的胆红素脑病多表现出对称性苍白球T1WI稍高或高信号改变，是胆红素脑病典型改变，胆红素脑病临床表现越重，头颅MR出现对称性苍白球T1WI高信号改变率越高。但是通过此次研究表明高胆红素患者头颅MR出现对称性苍白球T1WI高信号改变，并不一定发生胆红素脑病。考虑为胆红素暂时沉积，且这种胆红素的短暂沉积多是可逆的，一般不会对神经系统造成不可逆的损伤。单凭实验室检查或单凭影像学检查，不能全面客观地评价胆红素脑损伤的危险程度，必须将各方面检查结果与患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现相结合，进行全面、辩证的分析方能作出较准确的诊断和预后评估[5]。

[1]陈桂梅.新生儿胆红素中毒性脑病发病机制的研究进展[J].继续医学教育,2001,10（1）：59-60.

[2]American Academy of Pediatrics.Subcommittee on HyHyperbilirubinemia.Management of hyperbilirubinemia in the nemborn infant 35 ormore weeks of gestation[J].Pdiatrics,2004（1）：297-316.

[3]石安斌,龙娟,杨秋云,等.MRI在新生儿急性胆红素脑病诊断中的价值[J].中国中西医结合影像学杂志,2013,11（3）：245-246.

[4]刘晓燕,曾雅丽,刁诗光.新生儿高胆红素脑病头颅MR改变及临床意义分析[J].中国实用医药,2012,7（29）：31-32.

[5]曹亚先,张雪林.MRI及1H-MRS对新生儿苍白球胆红素损伤的监测价值[J].临床放射学杂志,2012,31（1）.

Prognostic analysis of cranialMR of new born w ithout bilirubin encephalopathy clinicalm anifestations

Jin Xufang,SuiHua
DepartmentofNeonatology,Ningde City HospitalofFujian Province 352100

Objective：To study the prognosis of cranialMR symmetry pallidum T1W1 high signal change in the newbornwithout bilirubin encephalopathy clinicalmanifestations.Methods：30 newbornswere selected.Their cranial MR had typical characteristic change,all patients had no clear bilirubin encephalopathy typical characteristic clinical manifestations.At the same time,it excluded biliary atresia,hepatitis syndrome and other direct bilirubin increased disease and congenitalmalformation,inherited metabolic diseases,and excluded intracranial infection,intracranial hemorrhage,hypoxic ischemic encephalopathy and other neurological diseases.Results：All of these patients were given follow-up observation,neurobehavioral development examination within 1 year,the neurobehavioral development situation was normal.Conclusion：The cranialMR symmetry pallidum T1W1 high signal change cannot be the only standard of bilirubin encephalopathy in patients with hyperbilirubinemia,the patients with hyperbilirubinemia have no clinicalmanifestations ofbilirubin encephalopathy,only have cranialMR change,they do nothave the sequelae ofnervoussystem.

Newborn；Hyperbilirubinemia；CranialMR

表1 头颅MRI脑干诱发电位、颅脑彩超异常情况

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.11.49