微创经皮肾镜联合经输尿管软镜治疗鹿角形结石的临床研究

蒋杰宏 徐 乐 黎灿强 杨毅

(南方医科大学附属何贤纪念医院泌尿外科，广东广州511400)

鹿角形肾结石是指位于肾盂、其分支进入肾盏的一类特殊类型的肾结石，具有结石形态复杂、手术取石困难、手术中难以取尽和术后结石易残留等临床特点，是泌尿外科肾结石治疗的难点之一。微创经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)是临床上治疗鹿角形肾结石的主要有效方法。但因为肾盏的解剖学特点，单一微创通道下硬性肾镜很难一次性完全发现和清除分布于各个肾盏内的结石，而多通道操作则大大增加了手术的风险，延长患者术后恢复时间。输尿管软镜(flexible ureteroscope，FURL)结合钬激光技术可观察和处理肾内大部分集合系统内结石，有效提高结石发现率和清除率，一定程度上弥补了硬镜的不足。回顾性分析我院自2010年1月至2013年12月间58例鹿角型结石患者，其中采用经皮肾镜碎石术30例，经皮肾镜联合输尿管软镜取石术28例，总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据手术方式分为采用经皮肾镜碎石术组(A组，n＝30)，经皮肾镜联合输尿管软镜取石术组(B组，n＝28)，两组共58例，男32例，女26例，平均(51±0.5)岁，(28～65)岁。 48例因腰背部酸胀，肉眼血尿等症状就诊，平均病程(26±0.6)个月(3周～63个月)，余10例无明显临床症状，体检发现。58例入院后行血尿常规、生化、凝血功能、中段尿培养等检查。肾功能正常的患者行静脉尿路造影(IVU)。所有患者均接受CT扫描以评估结石大小及部位，其中完全鹿角形结石42例，不完全鹿角形结石16例，左侧结石40例，右侧结石18例，结石大小2.0 cm×2.8 cm～3.5 cm×6.2 cm，平均2.7cm×4.1 cm，双肾ECT检查以评估肾小球滤过率(GFR)，肾功能不全者11例，患侧肾肾小球滤过率16.2－68.5 mL/min，平均(35.3±9.1)mL/min。 合并糖尿病、高血压等15例，术前均获得良好控制，无手术禁忌。两组一般资料比较无统计学差异。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 微创经皮肾镜弹道碎石术(经皮肾镜组，A组)手术方法 全身麻醉后，患者取截石位，逆行插入F5输尿管导管一条。患者改俯卧位，C臂X线定位穿刺患肾后组肾盏，穿刺通道力求能进入最多肾盏，多通道力求能互补，通道为F18-F22微创通道。置入微创肾镜依次弹道碎石、取石，术后穿刺通道留置造瘘管1～2条，患侧输尿管内常规留置F6号双J管 14～28 d，留置导尿 1～2 d。

1.2.2 微创通道经皮肾镜联合输尿管软镜(肾镜联合输尿管软镜组，B组)手术方法 经皮肾镜手术方法同前，术前充分考虑可能残留结石肾盏，力求穿刺通道建立在患肾下盏，残留结石位于中、上盏，利于输尿管软镜进入。输尿管软镜多于微创肾镜术后3天，尿色转清后进行。患者斜侧卧位，以F 9.8输尿管硬镜拔除留置的双J管，向患侧输尿管内留置斑马导丝，退出输尿管镜后循导丝将Cook F12/F14带有筋膜扩张器的输尿管软镜鞘插入输尿管内，退出导丝及扩张器，奥林巴斯输尿管软镜沿输尿管软镜鞘进入输尿管后上行至肾盂，寻找结石，尽量将残留结石以取石网篮套出，然后经皮肾镜击碎取出。若结石嵌顿在肾盏，则沿软镜工作通道插入100 μm钬激光光纤碎石，调整激光能量为1.0 J，频率10～20 Hz，尽量将结石碎成0.3 cm以下的细颗粒状，较大碎石块以套石网篮取出。术后于患侧输尿管内常规留置 F6号双 J管14～28 d，原患肾造瘘管予拔除。

1.3 观察指标

观察经皮肾镜组和肾镜联合输尿管软镜组患者的出血量、结石清除率、手术穿刺通道、住院时间和术后并发症情况。术后并发症包括术中术后大出血、邻近脏器损伤、术后严重感染、急性肾功能不全等。术后1个月、3个月复查超声或CT观察残余结石情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗效果比较

两组患者的手术成功率均为100%，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术中出血量比较，A组高于 B组，差异有统计学意义(χ2＝－5.946，P＜0.001)；A组患者平均穿刺通道2个以上，一共65个，B组患者均为单一穿刺通道。两组患者术后住院日比较，A组高于B组，差异差异有统计学意义(χ2＝8.964，P＜0.001)；术后结石清除率 B 组优于 A组，差异有统计学意义(χ2＝19.34，P＜0.001)；术后结石残留率，A组高于B组，但差异无统计学意义(χ2＝3.24，P＝0.072)。 B 组结石残留(直径 0.7mm)1例位于肾下盏，无症状，嘱其行体外碎石并定期复查；A组10例结石残留(直径0.6～1 cm)均为平行于穿刺通道肾盏残石，6例辅助体外碎石治疗，4例再次经皮肾镜手术治疗。见表2。

2.2 两组患者术后不良反应比较

A组5例患者术后第1天出现发热，体温最高39.8℃ ，行降温、抗感染治疗后治愈；1例孤立肾患者术后出现患侧剧烈腰痛、无尿，再次行输尿管镜检查发现碎石于输尿管内形成石街，行取石处理后治愈出院；10例患者术后肌酐较前升高，行保守治疗后肾功能恢复正常。1例术后出现感染性休克，转ICU行抗休克、抗感染及对症支持治疗后治愈出院；3例术后出现迟发性出血，其中1例行保守止血治疗后出血停止，2例行介入治疗止血。B组1例术后发热，行降温、抗感染治疗后治愈；10例患者术后肌酐较前升高，行保守治疗后肾功能恢复正常。两组患者术后并发症比较，B组优于A组，差异有统计学意义(χ2＝10.370，P＝0.001)。 见表3。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

注:A组＝经皮肾镜碎石术组；B组＝经皮肾镜联合输尿管软镜取石术组

年龄(岁) 53.22±11.01 51.50±12.03 0.79 4.23女性(%) 26.67(8/30) 21.43(6/28) 0.32 0.22结石大小(cm×cm) 2.60×3.81 2.93×4.32 0.24 5.08平均病程(月) 27.40±6.20 28.90±6.80 0.45 12.88患侧肾肾小球滤过率(ml/min) 37.30±10.22 33.53±8.40 0.21 2.44肾功能不全(%) 20%(6/30) 17.86%(5/28) 0.83 0.04

表2 两组患者治疗效果比较

表3 两组患者术后并发症比较

3 讨 论

体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、输尿管肾镜取石术

(ureterorenoscope lithotripsy，URL)是目前临床上上尿路结石的主要治疗方法，可用于大多数肾结石的治疗。欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)明确指出，PCNL 是长径＞2 cm或面积＞3 cm2肾结石(包括胱氨酸结石、含钙结石、感染性结石等)，尤其是鹿角形结石的首选术式[1]。已经有数据显示，PCNL与开放取石术相比，在手术失血、住院时间、结石清除率及肾功能远期影响等方面存在极大优越性[2]。但由于肾脏独特的解剖结构，临床上通过单一经皮肾通道和肾镜到达所有肾盏往往是很困难的，这就导致复杂肾结石，如鹿角形结石，在行PCNL治疗时往往需要多个经皮肾通道，否则容易造成结石残留、甚至再次手术。据统计，在经皮肾镜碎石术中，20%～58%患者采用多通道的方式[3]，虽然能够较好解决结石残留问题，但是相对于单通道患者，前者易导致严重的肾实质损伤，成倍的失血量、术后严重的不舒适感以及潜在的开放等。最近一个全球PCNL主要并发症发生率研究[4]指出主要并发症有明显的肾出血(7.8%)、肾盂穿孔(3.4%)、胸腔积液(1.8%)，需要输血的占5.7%，高热占10.5%，术中俯卧体位也增加了麻醉的危险性。随着现代微创技术的不断进步，经输尿管软镜取石术(flexible ureteroscope lithtripsy，FURL)越来越受到临床医师的重视，输尿管软镜具有较大的弯曲角度，对于硬镜不能达到肾盂的患者，仍可顺利到达[5]，一定程度上弥补了PCNL的不足，输尿管镜下钬激光碎石被认为是一种有效的治疗选择，可以选择作为大于2.0cm的各种成份肾结石的治疗手段[6-7]。输尿管软镜操作并发症发生率低，Herra Gonzalez等[8]报道41例输尿管软镜钬激光碎石，7例(5.6%)患者有并发症，包括尿路感染4例、输尿管穿孔1例、出血2例，无严重并发症发生，且所有并发症经保守治疗痊愈。

经皮肾镜联合输尿管软镜治疗鹿角形肾结石，采用单一经皮微通道操作，能最大限度地控制肾脏损害和出血风险，结合输尿管软镜的灵活弯曲性，明显提高了对鹿角状结石碎石过程中散落于肾下盏结石的清除率，是一种安全有效的微创治疗方式。陈永骞等总结了57例采用MPCNL和输尿管软镜碎石术联合治疗的鹿角形肾结石患者。46例鹿角形结石一期碎石、取石成功，平均手术时间128 min，平均出血量80 mL(20～150 mL)，结石清除率为80.7%；11例残余结石主要集中于肾下盏，少部分位于肾中盏，于术后1个月行二期输尿管软镜碎石术，4例术后仍有少量结石残留，予以体外冲击波碎石术(ESWL)治疗，随访3个月，结石清除2例，本组57例患者均无严重出血、感染、肾脏穿孔及气胸等并发症[9]。范先明等采用标准通道经皮肾镜联合输尿管软镜同期、分期碎石取石进行治疗。46例患者均成功建立标准通道并一期碎石取石。同期手术33例，分期手术13例，其中术中因出血，患者年龄较大，结石较大、较硬，肾镜下碎石时间较长，输尿管狭窄等原因，术中决定更改分期手术7例。本组结石清除率91.3%(42/46)，均未出现大出血、邻近脏器损伤、术后严重感染等并发症，认为标准通道经皮肾镜联合输尿管软镜同期、分期治疗复杂性肾结石，临床效果较好、手术创伤较小、术后恢复好，是一种安全、有效的方法[10]。

笔者的体会:鹿角形结石因为肾盏的解剖学特点，单一微创通道下硬性肾镜很难一次性完全发现和清除分布于各个肾盏内的结石，而多通道操作则大大增加了手术的风险本次研究所选取的B组患者均采用下盏入路建立经皮肾通道，经皮肾镜击碎、取出肾盂结石，最大限度处理可进入的肾盏结石，残留结石多位于中、上后组平行肾盏，但是单一通道无法完全取干净鹿角形结石。我们采用了mPCNL和FURL的联合方式，使复杂的残留肾盏结石在原单一的经皮肾通道下快速有效完成成为可能，并且有着相对少的术中出血、结石残留和术后并发症，这些在本次研究数据中得到证明。FURL结合的mPCNL方式与单纯FURL方式比较，给予更大更短的孔洞利于结石碎片有效排出，使碎石与取石更加有效；相对于单纯的PCNL，弥补了多通道方式的术中出血多、肾实质损伤严重、术后不舒适感等不足，降低了潜在的开放手术风险，也弥补了单通道方式下结石残留多的不足。对于周围肾盏内的残留结石，术中可以依据具体情况以及操作者的熟练程度选择原位的钬激光碎石或者使用碎石篮将结石转移到肾盂内再击碎。由于膀胱软镜弯曲半径大，在狭小的肾盂内无法灵活伸展，尤其对下盏结石处理难度较大，甚至难以发现下盏结石。我们的经验是，经皮肾通道尽量建立在下组肾盏，让残留结石位于中、上组平行肾盏，有利于软镜发现并处理残石。残石尽量用套石网篮拖到肾盂，然后经皮肾镜取出，较大结石可以钬激光击碎后再拖出。减少输尿管软镜弯曲角度，尤其是尽量减少激光光纤在位时软镜弯曲角度可有效预防输尿管软镜损坏，延长软镜使用寿命。而且，结石拖至肾盂后经皮肾镜取石更有效、快速。

综上所述，我们认为微创通道经皮肾镜联合输尿管软镜取石治疗鹿角形结石与微创经皮肾镜弹道碎石手术方式比较，具有较少的手术出血量，较高的结石清除率，术后并发症发生率低，是一种安全、有效的治疗方法。

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