万古霉素鞘内注射联合腰大池持续引流治疗颅脑术后颅内感染80例临床分析

李 艳 艾宇航（通讯作者）

1）中南大学湘雅医院中心ICU 长沙 410008 2）湖南邵阳市中心医院麻醉科 邵阳 422000

万古霉素鞘内注射联合腰大池持续引流治疗颅脑术后颅内感染80例临床分析

李 艳1，2）艾宇航1）（通讯作者）

1）中南大学湘雅医院中心ICU 长沙 410008 2）湖南邵阳市中心医院麻醉科 邵阳 422000

目的 探讨万古霉素鞘内注射联合腰大池持续引流治疗颅脑术后颅内感染的临床效果。方法 选择我院收治的80例颅脑术后颅内感染患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，对照组采用万古霉素鞘内注射治疗，观察组在对照组的基础上加用腰大池持续引流治疗。比较2组的治疗效果，治疗前后脑脊液常规检查改善情况及治疗过程中不良反应发生情况。结果 观察组总有效率为92％，显著高于对照组的73.3％，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后脑脊液白细胞计数、蛋白质显著低于治疗前，葡萄糖显著高于治疗前，观察组改善效果更显著。结论 万古霉素鞘内注射联合腰大池持续引流治疗颅脑术后颅内感染，可显著改善感染症状，对患者损伤小，为理想的治疗方法，值得临床推广应用。

万古霉素；鞘内注射；腰大池持续引流；颅内感染

颅脑术后颅内感染为神经外科常见并发症之一，随着近年来显微神经外科技术的普及，高难度、危重患者手术日益增多，使得开颅患者术后颅内感染的风险相对增加［1］。而由于血脑屏障、血脑脊液屏障、脑脊液-脑屏障的存在，静脉给予抗生素治疗无法达到持久有效的抑菌浓度，术后颅内感染致残率、病死率较高，抗生素鞘内注射可以解决上述问题，逐渐成为近年来常用的治疗颅内感染的方法［2-3］。但对一些较重的颅内感染，尤其是伴脑脊液循环梗阻、脑积水的颅内感染患者治疗效果不甚理想［4］。本研究对我院2010-06—2014-06收治的80例颅脑术后颅内感染患者，采用万古霉素鞘内注射联合腰大池持续引流治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例颅脑术后颅内感染患者，颅脑术后均有高热、头痛、呕吐症状，脑膜刺激征阳性，实验室辅助检查脑脊液白细胞增高，脑脊液培养阳性，排除70岁以上者，合并心、肝、肾功能不全者，伴肺部感染、泌尿系统感染及其他脏器组织感染者，使用具有肾、耳毒性药物者，有万古霉素使用禁忌证者。采用随机数字表法将80例患者随机分为对照组和观察组，对照组30例，观察组50例。对照组男17例，女13例；年龄22～68岁，平均（42.5±4.5）岁。颅脑损伤术后18例，脑室外引流术后8例，后颅窝肿瘤开颅术后2例，颅鼻眶沟通瘤术后2例。脑脊液细菌培养提示金黄色葡萄球菌11例，铜绿假单胞菌1例，表皮葡萄球菌13例，溶血性葡萄球菌4例，大肠埃希菌1例。观察组男30例，女20例；年龄23～69岁，平均（42.6±4.8）岁。脑室外引流术后18例，颅脑损伤术后19例，后颅窝肿瘤开颅术后6例，脑室-腹腔分流术后7例。脑脊液细菌培养提示金黄色葡萄球菌23例，铜绿假单胞菌5例，表皮葡萄球菌19例，溶血性葡萄球菌3例。2组性别、年龄等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 临床表现 本组80例患者均有发热表现，体温高于38.5℃，78例伴头痛、颈强直，实验室辅助检查白细胞数增高＞10.0×109/L，分类中性粒细胞＞75％。GCS评分8～15分。脑脊液常规检测白细胞计数10×106/L以上，分类部分以淋巴细胞为主，可见浆细胞或淋巴样细胞；部分以中性粒细胞为主，可见浆细胞或淋巴样细胞；部分呈中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等混合型细胞表现，可见浆细胞、淋巴样细胞或嗜酸性粒细胞。脑脊液生化检查提示蛋白质＞0.45 g/L，糖＜2.25mmol/L或正常。压颈试验、Ayala指数证实有脑脊液循环受阻，头部CT/MRI提示有轻度以上脑积水。1.3 治疗方法 对照组采用万古霉素鞘内注射治疗，给予万古霉素0.5g溶于0.9％的氯化钠溶液250mL中静滴，2～3次/d。同时给予万古霉素10mg溶于0.9％氯化钠溶液5mL中，缓慢鞘内注射。

观察组在对照组的基础上加用腰大池穿刺置管持续引流治疗，取患者侧卧位，用EDM引流组套，于L3～4椎间隙穿刺，见脑脊液后，由蛛网膜下腔置入深静脉导管4～5cm，然后将导管与皮肤缝合固定，外接三通连接无菌脑室引流袋，持续引流1～2周。

1.4 疗效标准 参考陆川等［5］的相关标准判定治疗效果，治疗后患者感染完全控制，临床症状、体征消失，体温恢复至正常水平，外周血及脑脊液检查恢复正常为显效；感染症状部分控制，临床症状、体征显著好转，体温显著下降，但仍异常，实验室辅助检查外周血及脑脊液检查显著好转为有效；连续治疗3d后感染完全未被控制，临床症状、体征未见改善甚至加重，体温未降甚至有所上升，实验室辅助检查外周血及脑脊液检查未见明显好转甚至加重为无效。总有效率＝（显效+有效）/总例数×100％。

1.5 统计学分析 运用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率（％）表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较 观察组显效40例，有效6例，无效4例，总有效率92.0％；对照组显效12例，有效10例，无效8例，总有效率73.3％，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组治疗前后脑脊液常规检查改善情况比较 2组治疗前脑脊液常规白细胞计数、蛋白质、葡萄糖差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后脑脊液白细胞计数、蛋白质显著低于治疗前，葡萄糖显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组改善效果更佳，见表1。

表1 2组治疗前后脑脊液常规检查改善情况比较（±s）

表1 2组治疗前后脑脊液常规检查改善情况比较（±s）

注：与对照组相比，均＊P＜0.05

组别 白细胞（×106/L）蛋白质（g/L）葡萄糖（mmol/L）对照组 治疗前25.9±7.8 1.51±0.78 1.28±0.58观察组治疗后11.3±3.1 0.96±0.36 3.35±1.22治疗前26.8±8.1 1.53±0.74 1.21±0.61治疗后6.1±1.2＊0.46±0.12＊4.41±1.32＊

3 讨论

颅内手术后并发颅内感染为神经外科开颅术的常见并发症之一，颅脑手术因过程复杂，术中暴露时间长，患者术后需留置引流管，颅内结构复杂易造成抗菌药物难以通过血脑屏障而达到有效药物浓度，加之开颅术后存在脑脊液循环障碍，各种异物及液化坏死的脑组织使得脑脊液成为细菌、病毒繁殖的良好培养基［6-8］。临床对于颅内感染的治疗主要以药物治疗为主，包括抗生素静滴、鞘内注射等。常规大剂量应用抗生素静脉给药治疗，因血脑屏障的存在，脑脊液中内在的调理素及杀菌活性物质的缺乏，颅内感染的致病菌中耐药菌较多等原因而治疗效果不佳。

鞘内注射抗生素可使药物不经血脑屏障而直接进入蛛网膜下腔，使得脑脊液局部药物浓度高，从而提高抗感染效果，为近年来常用的治疗颅内感染的方法之一。但多次腰穿对患者有创伤，腰穿后患者需卧床休息6h，且每次释放至脑脊液的量有限，无法保证蛛网膜下腔持续性的有效药物浓度，从而导致疗效不佳。腰大池持续引流符合外科感染的治疗原则，可对炎性脑脊液及其包含的细菌、病毒毒素代谢产物进行动力学清除，从而降低脑脊液内的细菌、病毒浓度，减轻颅内感染，保持脑脊液循环的通畅，从而减轻脑损伤及读写反应，降低癫痫、脑积水等并发症的发生率，并可通过调整引流装置的高度、流速控制颅内压［9］。

盐酸万古霉素为糖肽类抗生素，对神经外科术后感染常见的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革兰阳性菌及部分革兰阴性菌抗菌效果佳，可通过干扰细菌细胞壁结构中关键组分而干扰细菌细胞壁的合成，抑制细胞壁中磷脂及多肽的生成［10］。本组采用万古霉素鞘内注射后，于腰大池持续引流治疗颅脑术后颅内感染，结果显示，总有效率显著优于单用万古霉素鞘内注射，治疗后脑脊液常规白细胞计数显著下降，脑脊液中蛋白含量也显著降低，葡萄糖含量显著升高，提示万古霉素鞘内注射联合腰大池持续引流治疗颅脑术后颅内感染，可显著改善感染症状，对患者损伤小，值得临床推广应用。

［1］杨树源，只达石.神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：348-349.

［2］Chen X，Qin FJ，Chen Z，et al.Treatment of full-thickness electric burn of skull combined with cerebral contusion and intracranial infection［J］.Zhonghua Shao Shang Za Zhi，2012，28（2）：116-118.

［3］赵继宗，王孝蓉.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅻ［J］.中华外科杂志，2004，42（23）：823-825.

［4］Li YM，Blaskiewicz DJ，Hall WA.Shunt-related intracranial abscess caused by Staphylococcus lugdunensis in a hydranencephalic patient［J］.World Neurosurg，2013，80（6）：e387-389.

［5］陆川，陈献东，孙军.腰大池置管引流对重度颅脑损伤患者预防颅内感染的作用［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（5）：925-926.

［6］Takahashi I，Yamada M，Matsushima M，et al.Treatment of intractable tuberculous meningitis using intrathecal isoniazid administration and steroid pulse therapy；a report of two cases ［J］.Rinsho Shinkeigaku，2012，52（8）：551-556.

［7］乔建勇，张海军，武焕颖.颅内感染治疗19例临床分析［J］.中华神经外科杂志，2006，22（13）：650.

［8］Kramer AH，Fletcher JJ.Locally-administered intrathecal thrombolytics following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a systematic review and meta-analysis［J］.Neurocrit Care，2011，14（3）：489-499.

［9］陈再丰，许信龙，傅小君，等.腰大池持续引流加鞘内注射治疗颅脑创伤术后鲍氏不动杆菌颅内感染疗效分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（23）：4 980-4 981.

［10］严勇，于明琨.神经外科术后颅内感染危险因素分析［J］.中华神经外科杂志，2008，24（11）：862-863.

（收稿2014-07-22）

Clinical analysis of intrathecal vancomycin and continuous external lumbar drainage in treatment of intracranial infection after craniocerebral operation in 80 cases

Li Yan＊，Ai Yuhang
＊Department of Intensive Care Unit，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410008，China

Objective To study the clinical effect of vancomycin intrathecal injection and continuous drainage from lumbar cistern in treatment of intracranial infection after craniocerebral.Methods 80patients with intracranial infection after craniocerebral operation in our hospital were randomly divided into the control group（receiving vancomycin intrathecal injection）and observation group（receiving intrathecaland vancomycin and continuous external lumbar drainage）.The treatment effect，routine examination of CSF before and after treatment and adverse reactions occurred in the treating process were observed.ResultsThe total effective rate of observation group（92％）was significantly higher than that of control group（73.3％），which was statistically different（P＜0.05）.The leukocyte count and protein in cerebrospinal fluid after treatment was obviously lower than these before the treatment，while glucose was significantly higher than that before the treatment，and the improvement was more prominent in the observation group.Conclusion Combination of intrathecal vancomycin and continuous external lumbar drainage in treatment of intracranial infection after craniotomy can significantly improve symptoms，with slight injury，which is worthy of application.

Vancomycin；Intrathecal injection；Continuous external lumbar drainage；Intracranial infection

R651.1+1

A

1673-5110（2015）10-0021-02