腹腔灌洗联合早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用

吴嘉兴

(桂林医学院第二附属医院肝胆胰外科，广西桂林 541100)

临床经验交流

腹腔灌洗联合早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用

吴嘉兴

(桂林医学院第二附属医院肝胆胰外科，广西桂林 541100)

目的探讨腹腔灌洗联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎(SAP)的价值。方法常规方法及腹腔灌洗联合早期肠内营养分别治疗SAP 25例、21例，对比其治疗效果，比较指标包括腹痛缓解、肛门排气、体温正常、住院时间、住院费用以及白细胞和淋巴细胞计数、白蛋白、前白蛋白、血淀粉酶、C-型反应蛋白(CRP)、腹内压(IAP)。结果与常规方法治疗SAP相比，腹腔灌洗联合早期肠内营养不仅使患者尽早腹痛缓解、肛门排气和体温正常，而且还可更早地提升白细胞、淋巴细胞、白蛋白和前白蛋白以及降低血淀粉酶、CRP及IAP，具有提早出院，减少住院费用的目的。结论腹腔灌洗联合早期肠内营养治疗SAP的效果显著，操作安全、简便，值得临床推广应用。

腹腔灌洗;早期肠内营养;重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)因胰周大量渗液及代谢增速可致腹腔感染及营养缺乏，具有一定的死亡率。目前常规治疗方法包括液体复苏、胃肠减压、制酸、抑酶、解痉止痛、预防感染、营养支持、中药灌肠等在针对腹腔感染及营养缺乏方面效果欠佳。为此，本文通过回顾近年我科收治的SAP患者资料，探讨腹腔灌洗联合早期肠内营养在治疗SAP中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年1月至2012年6月收治SAP患者25例，采用常规方法，为对照组;2012年7月至2014年8月收治21例，采用腹腔灌洗联合早期肠内营养方法，为实验组。所有患者均符合SAP诊断标准(参见2007年版《急性胰腺炎诊治指南》)。排除标准:病情记录或检查项目不完整者，中转手术者，自动出院或死亡者。

1.2 方法 对照组:入院后即接受常规方法治疗，待患者肠道功能恢复逐步改为肠内营养。实验组:患者入院后除接受常规方法治疗外，还给予腹腔灌洗联合早期肠内营养。腹腔置管灌洗引流:B超引导下腹腔内预灌注腹膜透析液1500～2000mL，经右上腹置入可调控钝头套管针导液管(Blunt-Tip Trocar Catheter Soft，管芯径5～10mm，带无损金属条)于肝肾隐窝，左上腹于胰床，右下腹于髂窝下。引流原腹腔积液后用大量腹透液从左、右上腹导管持续灌洗，右下腹导管接引流袋。置管后隔天在B超引导下利用导管针芯调整灌洗部位，以防管腔阻塞及腹腔间隔形成［1］。每日腹透液用量根据右下腹导管引流液性状决定。空肠置管肠内营养:借助患者吞咽动作将胃管及液囊空肠管经鼻一次性插入75～85cm，经液囊管侧管开口处注入3mL76%复方泛影葡胺使液囊膨胀并与胃管分离，将胃管退出30cm，胃管接引流袋，液囊管随其重力及胃肠蠕动自动游至空肠［2］。通过床边腹部X片检查可见大部分液囊在插管后数小时进入空肠，其余在48h内进入空肠。证实液囊进入空肠后即行肠内营养，先以5%葡萄糖氯化钠溶液缓慢滴入，后匀速输入肠内营养混悬液，依患者承受度逐量增加，同时辅以肠外营养，直到肠内营养达到所需能量。

每日记录患者腹痛、肛门排气、体温及肠鸣音情况;通过膀胱测压法测定患者腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)2次，结果取平均值;入院后第1、3、5、7天检查白细胞、淋巴细胞、血淀粉酶，C -型反应蛋白(C-reactive protein，CRP)。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间对比如两样本方差齐，则用t检验;如方差不齐，则用Wilcoxon秩和检验;P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床表现结果 与对照组相比，实验组患者腹痛缓解、肛门正常排气、体温恢复正常提前，住院天数缩短、费用减少，组间差异具有统计学意义(见表1)。

2.2 两组患者血液指标结果 与对照组相比，实验组在入院第3、5、7天各项血液指标恢复好，差异有统计学意义(见表2)。

2.3 两组患者IAP结果 与对照组相比，实验组IAP在入院第5天开始明显下降，组间差异有统计学意义(见表3)。

表1 两组患者临床表现比较

表2 两组患者血液指标比较

表3 两组患者IAP比较

3 讨论

SAP以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征，在其发病过程中，组织坏死、渗出和继发感染可使体内免疫细胞释放大量内源性介质和细胞因子，从而导致SIRS，进而产生内环境失衡、免疫抑制、心源性休克、ARDS和MODS，造成较高的死亡率。因此预防和治疗SIRS是治疗SAP的关键［3］。

腹腔灌洗是指将大量液体灌入腹腔，移除腹腔内坏死组织、炎性介质及细胞因子，从而减少其通过腹膜和淋巴系统进入血液循环，降低SIRS，为全面综合保守治疗提供机会。

SAP常伴有严重的营养缺失，常规方法治疗SAP在营养支持中多采用全肠外营养(TPN)。然而目前认为:长期禁食、TPN支持、制酸抑酶药物应用均可抑制消化道运动，导致肠道功能受损及通透性增加，促使细菌移位，增加感染和炎症反应的机会［4］。此外，TPN还可因液体过量导致ARDS和ACS;可因营养过量导致高血糖、高血脂、肝功能异常。而肠内营养(EN)符合生理状态，其重要作用在多个指南中被肯定［5-7］。研究表明:经口或鼻胃管进食可刺激胰液大量分泌，胰腺炎症加重。胰酶的释放量与肠内营养距离幽门的远近相关，即距离幽门越远，胰酶释放量越少。通过液囊空肠导管将营养物质直接注入距离Treitz韧带30cm以外的空肠，不仅避免了脑相、胃相和十二指肠对胰腺的刺激，而且还能激活回肠制动机制抑制胰酶的合成和分泌［8-9］;不仅可以避免大量输液情况下使SAP患者的营养状况得到改善;而且还能保护肠道黏膜，减少细菌移位，降低全身炎症反应，抑制IAP升高，减少ACS发生［10-13］。

研究表明，当患者血流动力学稳定，无消化道大出血、肠梗阻、严重肠麻痹及ACS即可开始EN，无须一定要等到肠鸣音恢复正常或肛门排便、排气。肠内营养时间最好在发病后24 h内开始，越晚则效果越差［13］，超过6 d才开始肠内营养，其治疗效果与肠外营养相近［14］。

CRP是肝脏在机体组织损伤及炎症时分泌的一种急性反应蛋白，其在评估SAP炎症程度中的意义与白细胞相当，即两者的值越高，SAP炎症越重。血浆白蛋白、前白蛋白及淋巴细胞均是反应患者营养和免疫的指标，可较早反应SAP患者的营养代谢状况。本研究通过腹腔灌洗联合液囊空肠导管早期肠内营养不仅可使SAP患者尽早腹痛缓解、肛门排气和体温正常，而且还可较早地提升白细胞、淋巴细胞、白蛋白和前白蛋白以及降低血淀粉酶、CRP及IAP，具有提早出院，减少住院费用的目的。

腹腔灌洗联合早期肠内营养在SAP治疗中从肠道外、内发挥协同作用，效果显著，操作安全、简便，值得推广。

［1］喻亚群，陈谦，梅铭惠，等.B超引导下可调控套管腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎的临床观察［J］.中国现代医学杂志，2011，21(7):825-856.

［2］郭芸.液囊空肠导管置管方式的改良［J］.护士进修杂志，2007，22(23):2204.

［3］张亚平.急性重症胰腺炎内科治疗48例临床观察［J］.遵义医学院学报，2007，30(3):349-350.

［4］王宇.重症急性胰腺炎的治疗若干进展［J］.遵义医学院学报，2009，32(5):515-517.

［5］中华医学会消化病学会胰腺病学组.中国急性胰腺炎诊治指南［J］.中华内科杂志，2004，43(3):236-238.

［6］Gurusamy K S，Farouk M，Tweedie JH.UK guidelines for themangement of acute panceatitis［J］.Gut，2005，54 (suppl 3):1-9.

［7］Meire R，Ockenga J，Pertkiewicz M，et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas［J］.Clin Nutr，2006，25(2):275-284.

［8］Cui LH，Wang X H，Peng LH，etal.The effacts ofearly enteral nutrition with addition of probiotics on the prognosis of patients suffering from severe acute pancreatitis［J］.Chinese Critical Care Medicine，2013，25(4):224-228.

［9］Sun J K，LiW Q，Ke L，et al.Early enteral nutrition prevents intra-abdominal hypertention and reduces the severity of severe acute pancreatitis compared with delay enteral nutrition:a prospective pilot study［J］.World Surg，2013，37(9):2053-2060.

［10］唐中建，符宜龙，王金龙，等.CRRT联合限制性液体复苏对重症急性胰腺炎患者腹内压的影响［J］.海南医学，2011，22(6):12-14.

［11］张鸣杰，张国雷，魏云海，等.早期肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者腹内压的影响［J］.肝胆胰外科杂志，2012，24(6):455-458.

［12］李维勤.重症急性胰腺炎早期肠内营养支持治疗［J］.中国实用医学杂志，2012，32(7):533-535.

［13］叶桂山，肖军，钟荣，等.不同时机腹腔灌洗治疗对重症急性胰腺炎病腹腔内高压患者疗效的影响［J］.实用临床医药杂志，2014，18(9):88-92.

［14］许益平，何卓亚，杨国才，等.早期肠内营养对重症急性胰腺炎肠源性感染影响的临床研究［J］.中国现代医生，2014，52(2):16-18.

［收稿2015-04-16;修回2015-05-20］

(编辑:王福军)

Application of abdom inal lavage combining early enteral nutrition in the treatment of severe acute pancreatitis

Wu Jiaxing
(Department of Hepato-biliary Surgery，The Affiliated Second Hospital，Guilin Medical College，Guilin Guangxi541100，China)

Objective To evaluate the value of abdominal lavage combining early enteral nutrition in the treatment of severe acute pancreatitis(SAP).M ethods 25 cases of SAPwere treated by conventionalmethod and 21 cases of SAP were treated by abdominal lavage combining early enteral nutrition respectively.Then，the abdominal pain relief，anus exhaust，normal temperature，length of hospital stay，hospital expenses and leukocyte count，lymphocyte count，albumin，prealbumin，blood amylase and type C-reactive protein(CRP)，aswell as intra-abdominal pressure(IAP)，were compared in each group.Results Compared with the conventionalmethod，peritoneal lavage combining early enteral nutrition could notonly benefit the abdominal pain relief，the anus exhaust and the temperature as soon as possible，but also elevate white blood cells，lymphocytes，albumin，prealbumin and reduce blood amylase，CRP and IAPearlier，thus achieving early hospital discharge and reducing hospitalization expense.Conclusion Abdominal lavage combining early enteral nutrition will play an important role in the treatment of SAP.

peritoneal lavage;early enteral nutrition;severe acute pancreatitis

R657.5

B

1000-2715(2015)04-0424-03