应用血清孕酮及β-HCG建立Fisher判别函数预测异位妊娠保守治疗结局

罗 燕

(遵义医学院附属医院妇产科，贵州遵义 563099)

临床医学研究

应用血清孕酮及β-HCG建立Fisher判别函数预测异位妊娠保守治疗结局

罗 燕

(遵义医学院附属医院妇产科，贵州遵义 563099)

目的探讨血清孕酮、β-HCG水平变化建立的Fisher判别函数对异位妊娠保守治疗结局的预测价值。方法选取2011年1月至11月在遵义医学院附属医院妇科、计生科住院并确诊为异位妊娠，具备药物保守治疗指征及要求行药物保守治疗的患者100例。经保守治疗后，将其最终治疗结局分为两组即成功组77例，失败组23例。根据两组患者保守治疗前及治疗第1疗程后的血清孕酮、β-HCG，分别计算下降值，应用判别分析，筛选判别因子，建立Fisher判别函数，刀切法验证，评价判别分析的预测效率。结果两组孕酮下降值，成功组3.3 nmol/L(0.58 nmol/L，4.90 nmol/L)，失败组1.8 nmol/L(-2.0 nmol/L，14.9 nmol/L);两组血清β-HCG下降值，成功组211 IU/L(116 IU/L，507 IU/L)，失败组-293 IU/L (-1011 IU/L，-3 IU/L)。两组血清孕酮下降值差异无统计学意义(P＞0.05)，两组血清β-HCG下降值差异有统计学意义(P＜0.001)。应用判别分析、筛选出异位妊娠保守治疗第一疗程的血清β-HCG下降值与异位妊娠保守治疗结局的预测有关，而血清孕酮与其无关。根据血清β-HCG下降值建立Fisher判别函数，并对其函数用刀切法进行验证，判别正确率为90%。结论根据异位妊娠病人药物保守治疗第一疗程的HCG下降值建立的Fisher判别函数可以及早的预测个体治疗结局，可供临床应用参考。

异位妊振;血清孕酮;β-HCG;判别函数;判别分析;保守治疗;预测

异位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)是指受精卵在子宫体腔以外着床，以停经后腹痛与阴道流血为典型临床症状［1-3］。近年来随着敏感的血清HCG检测技术、阴道超声等技术的发展以及Fisher判别分析(Fisher discriminant analysis)［4］在早期异位妊娠的诊断中的较好的预测价值［5-6］，使得异位妊娠的早期诊断成为可能，为药物保守治疗创造了条件［7-9］。

众所周知，血清β-HCG是目前最早应用于异位妊娠诊断及疗效的客观指标之一［10-11］，但由于异位妊娠患者血清β-HCG水平个体差异大及50%以上的统计方法运用有误，导致病情得不到准确的预测，而延误治疗。因此，本研究采用高等统计学对确诊为异位妊娠并进行药物保守治疗患者治疗前及保守治疗第一疗程后的血清孕酮及β-HCG水平变化进行多元分析，建立Fisher判别函数，进而利用该判别函数对未知病例进行该判别分析，能及早且有效的预测其治疗结局，指导临床进一步治疗，为异位妊娠药物保守治疗病例提供简捷、快捷的方法和依据，节约有限的医疗资源，减轻患者不必要的痛苦，具有临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年1月至11月在遵义医学院附属医院妇科、计生科住院并确诊为异位妊娠，具备药物保守治疗指征及要求行药物保守治疗的患者100例，经保守治疗后，将其最终治疗结局分为两组即成功组77例，失败组23例。年龄最大49岁，最小17岁，平均年龄33岁。

1.1.1 诊断标准符合异位妊娠的临床诊断标准［12］。

1.1.2 纳入标准①患者生命体征平稳，无内出血征象;②妊娠包块小于4 cm;③血清β-HCG小于2000 IU/L;④异位妊娠包块未流产或破裂;⑤无药物保守治疗禁忌;⑥不具备药物保守治疗指征但要求行药物保守治疗;⑦医患沟通后，患者知情同意。1.1.3 排除标准①患者生命体征不平稳，有内出

血征象;②妊娠包块大于4 cm;③血清β-HCG大于2000 IU/L;④异位妊娠包块流产或破裂;⑤有药物保守治疗禁忌;⑥具备药物保守治疗指征但要求行手术治疗;⑦病人依从性差，随访脱失。

1.1.4 治愈标准①腹痛及下腹不适症状减轻或消失;②血清β-HCG降至正常;③B超观察异位妊娠病灶缩小或消失;④血清β-HCG降至正常且妊娠病灶大小虽较前增大，但未达到手术指征。1.1.5 失败标准 ①腹痛加剧:治疗2～3疗程后血β-HCG未降至正常或升高;②异位妊娠病灶未缩小或扩大到具备手术指征;③治疗过程中出现手术适应症，需剖腹探查。

1.2 治疗药物、用量及使用方法 甲氨蝶吟(MTX)(依据患者身高、体重计算出体表面积，再按照50 mg/m2计算单次肌注计量);米非司酮(50 mg口服1次/d 6 d);杀胚中药(党参9 g、丹参15 g、山楂12 g、天花粉30 g、娱蚣2条去头足、赤芍9 g、三菱9 g、桃仁9 g、延胡12 g、当归9 g、川芎5 g、白芍9 g、熟地12 g、获术9 g)3付，3剂，200 mL水煎服，3次/d)。

1.3 随访观察

1.3.1 临床征象 一般情况、生命体征、自觉症状、监测化疗副反应等。

1.3.2 超声显像 观察胚囊是否消失、子宫直肠凹积液是否减少、异位妊娠病灶是否缩小，每周一次，必要是随时复查B超。

1.4 实验方法

1.4.1 入院时抽静脉血2 mL，用化学发光法检测血清孕酮、β-HCG。保守治疗第一疗程结束后第一日凌晨5-6点再抽血，用相同的方法检测血清孕酮、β-HCG。

1.4.2 将治疗前后的血清孕酮、β-HCG分别相减，求得各自下降值。

1.5 统计学方法［13-15］SPSS 17.0进行数据处理，计量资料因非正态，应用四分位数描述，筛选变量用非参数Mann-Whitney U检验。判别分析采用Fisher判别，计算常数项及系数，并建立判别方程，评价判别效果应用交叉验证法(刀切法)。检验水准为0.05。

2 结果

2.1 治疗概况 100例异位妊娠保守治疗患者，经保守治疗后，最终治疗结局有77例(77%)保守治疗成功，23例(23%)保守治疗失败转为手术治疗。

2.2 异位妊振血清β-HCG、孕酮下降情况 异位妊娠病人药物保守治疗第一疗程后，成功组血清β-HCG下降，失败组升高，两组差异具有统计学意义(Z=-5.783，P＜0.001)，而两组的孕酮水平均显示下降，但没有显示出有统计学意义(Z= -0.537，P=0.592)，故将血清β-HCG下降值(IU/L)纳入判别方程(见表1)。

表1 异位妊娠患者药物保守治疗第一疗程后的血清β-HCG、孕酮下降情况

2.3 建立判别方程 由血清β-HCG下降值(IU/L)计算成功组、失败组的判别函数系数(见表2)。建立的Fisher判别函数如下:成功组=-0. 927+0.001×血清β-HCG下降值(IU/L);失败组=-1.212-0.002×血清β-HCG下降值(IU/ L)。将血清β-HCG下降值(IU/L)代入上两个判别函数，可以求出两个判别函数值，哪个值最大，该观察对象就属于哪一类。经计算，据两方程所绘直线交汇点的血清β-HCG下降值为-95 IU/L，即异位妊娠病人药物保守治疗第一疗程后，成功组血清β-HCG升高95IU/L可作为预测失败的经验临界点。

表2 两组Fisher判别函数系数

2.4 判别方程的评价 采用交叉验证法(刀切法)进行判别效果评价，本课题判别符合率为90. 0%，判别符合率较高，说明判别效果较好，可以认为根据异位妊娠病人药物保守治疗第一疗程后的血清β-HCG下降值(IU/L)建立的Fisher判别函数可以得到较好的预结局(见表3)。

表3 判别函数的判别符合率［n(%)］

3 讨论

异位妊娠是妇科常见急腹症，随着诊断技术的不断提高，使得早期诊断成为可能，也使得如今药物保守治疗在临床中占据举足轻重的地位［16-17］。临床上常用甲氨蝶吟(MTX)、米非司酮及杀胚中药等治疗异位妊娠，如何有效的评估药物保守治疗疗效、及早的预测治疗结局，从而临床进一步指导临床治疗，成为当今研究的一大热点问题。

3.1 血清β-HCG下降值(IU/L)预测个体治疗结局 血清β-HCG值作为异位妊娠保守治疗中的监测手段已得到肯定［18］，临床上常采用血清β -HCG下降幅度来判断保守治疗效果，下降幅度达15%作为治疗有效，大于35%为治疗满意。本研究通过保守治疗第一疗程后血清β-HCG下降值及孕酮下降值建立Fisher判别方程，筛选判别因子，发现异位妊娠血清β-HCG、孕酮下降情况，病人经药物保守治疗第一疗程后，成功组血清β-HCG下降，失败组升高，两组差异具有统计学意义(Z=-5.783，P＜0.001)，而两组的孕酮水平均显示下降，但没有显示出有统计学意义(Z=-0. 537，P=0.592)，故将血清β-HCG下降值(IU/ L)纳入判别方程，结果显示两直线交汇点的HCG下降值为-95 IU/L，即病人经药第一疗程保守治疗后，成功组血清β-HCG升高95IU/L可作为预测失败的经验临界点，采用交叉验证法(刀切法)进行判别效果评价，本课题总判别符合率为90.0%，判别符合率较高，说明判别效果较好，可供临床参考使用。

3.2 两方程所绘直线交汇点的血清β-HCG下降值-95IU/L作为预测失败的经验临界点结果不支持细胞裂解所致血清β-HCG升高的理论［19-21］治疗失败后血清β-HCG不降反而继续升高，反映了患者滋养细胞种植较深，活性仍较强和(或)对药物的敏感性不高，疗效差，不支持细胞裂解所致血清β-HCG降低的结果，HCG是妊娠期间由胎盘滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素，是由黄体生成素、卵泡刺激素和促甲状腺激素组成，由含92个氨基酸残基的α亚基和含145个氨基酸的β亚基组成，α亚基主要与激素的信号传导有关，β亚基主要与激素和受体的结合有关，一旦妊娠，产生了绒毛，即可在血液中测出，并于妊娠早期分泌量增快，约2日增长一倍，至妊娠8～10周血清β-HCG浓度达高峰，持续约10日后迅速下降，异位妊娠时通过药物作用于滋养细胞，使细胞活性丧失，血清β-HCG下降来评价治疗效果，是较好的指标之一，因此，虽然血清β-HCG的半衰期较长，且保守治疗有效时绒毛坏死，大量的血清β-HCG释放入血会引起血清β-HCG一过性升高，从而影响对疗效的判断，但从血清β -HCG产生的机理而言，异位妊娠的治疗效果与血清β-HCG的水平直接相关，其值的高低能直接反映疗效，为临床提供有力的评判依据，进一步指导治疗。

3.3 Fisher判别函数已逐渐被临床医学研究所应用，但作为在妇产科学的研究领域中应用甚少。因本研究为初步探索，尚存在样本量偏少、影响异位妊娠治疗结局的可考虑因素局限等不足，期望在今后选取更多的样本量及有效指标(包块大小、彩超血流指数等)进一步研究。

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［收稿2015-04-16;修回2015-05-20］

(编辑:王福军)

Using the serum progesterone andβ-HCG to establish the Fisher discrim inant function in order to predict the outcome of conservative treatment of ectopic pregnancy

Luo Yan
(Department of Gynaecology and Obstetrics，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

Objective To establish Fisher discriminant function by using the changes of serumprogesterone and β-HCG for the prediction of the outcomes of conservative treatment of ectopic pregnancy(EP).M ethods 100 cases of EP patientswhich provided with drug-expectant-treatment indication and required expectant treatment were collected from the gynecology department and family planning department of ZunyiMedical University from January to November 2011.All patientswere divided into two groups according to the final treatment results，the successful group(SGP)with 77 EP patients and the failure group(FGP)with 23 EP patients respectively.The values of serum P and HCG before and after the first course of treatmentboth in two groupswere used to establish the Fisher discriminant function.And the Fisher discriminantanalysiswas used.Results The dropped value of serum progesterone in SGP and FGP were 3.3 nmol/L(0.58 nmol/L，4.90 nmol/L)and 1.8 nmol/L(-2.0 nmol/L，14.9 nmol/L)respectively，while the decreased value of serumβ-HCG were 211 IU/L(116 IU/L，507 IU/L)and-293 IU/L(-1011 IU/L，-3 IU/L)accordingly.No significant difference on the dropped value of serum progesterone were found between the two groups(P＞0.05)，except the dropped value of serum HCG(P＜0.001).The dropped value of serumβ-HCG in the first course of drug therapy，butnot the dropped value of serum progesterone，in patient with ectopic pregnancy could be used to establish Fisher discriminant function and to predict the outcomes of the conservative treatment.The discriminant accuracy of the Fisher dis-criminant function verified by the Jackknifemethod was90%.Conclusion The outcomes of the EP patients could be predicted by the HCG values after the first course of drug medication according to the Fisher discriminant function.

ectopic pregnancy;serum progesterone;β-HCG;fisher discriminant function;fisher discriminant analysis;conservative treatment;prediction

R714.22

A

1000-2715(2015)04-0401-04