品管圈在特殊使用级抗菌药物管理中的应用及评价

·医院药学·

品管圈在特殊使用级抗菌药物管理中的应用及评价

王建, 黄瑾, 袁芳, 李璐奕, 马剑平, 顾春怡 (上海浦东新区人民医院药剂科，上海 201200)

[关键词]品管圈；特殊使用级抗菌药物；应用分析

[中图分类号]R954[文献标志码]B

DOI：10.5428/pcar20150522

作者简介王建(男)，主管药师.E-mail：bluestone2003@163.com

[收稿日期]2014-10-15

品管圈(quality control cycle,QCC)意指同一工作现场、工作性质相似的基层人员自发地进行品质管理活动所组成的小组，起始于1950年Deming教授的统计方法课程，中国台湾地区的医院在20世纪90年代中期引入品管圈改进医院工作。在众多的医疗质量管理工具中，“品管圈”是一个可在短期内见效、易持续开展并且有效改善部门绩效、提高病人满意度、提升医疗品质的质量改善活动[1]。特殊使用级抗菌药物(specialized antibacterial drugs,SADs)是指需要严格控制使用、疗效安全性方面的临床资料较少、价格昂贵的抗菌药物。上海浦东新区人民医院药剂科首次在SADs管控中引入品管圈，为抗菌药物专项整治活动及药事质控持续性改进起到了明显作用。

1资料和方法

1.1数据来源对品管圈活动前后本院抗菌药物管控中的各项数据进行合理性评价，尤其是SADs的临床使用合理性的数据。

1.2品管圈的启动和组建2013-10-23药剂科进行了科内的品管圈启动仪式，负责临床药学室和住院药房日常工作的临床药师联合组建了Key圈 (钥匙圈)，共有圈员7人，由科主任担任辅导员。

1.3圈名确定品管圈圈名由圈员投票表决为“Key圈(钥匙圈)”,它的涵义是：(1)Key可以译为“卓越”、“重点”、“核心”，含有“优秀”的意思。意指提高自身业务水平，增强自身能力，组建一个优秀的团队；(2)Key 即“钥匙”，具有“向导”的涵义,谐音“药事圈”，意指提升医院药事管理质量，以病人为中心，提高病人、医护人员对药事服务的满意度，改善医患关系，保障病人用药安全、有效。同时设定圈徽为“圆圈中的钥匙”，象征着在药事服务中圈员同心协力，携手合作。

1.4选定主题和拟定计划利用脑力激荡法产生此次品管圈活动的主题。初选主题有提高药品不良反应(ADRs)上报数量及质量，提高病人服药依从性，减少白蛋白不合理使用率，提高临床药师指导病人用药教育的次数，提高SADs规范使用率，减少麻醉药品的不合理使用率等7项，以评价法进行主题评价，共6人参与选题过程，通过重要性、迫切性、圈能力、上级政策进行评分，5分最高，3分普通，1分最低，得分最高的“提高特殊使用级抗菌药物规范使用率”为本次活动主题。

拟定了2013年11月至2014年5月的活动计划，通过预估各步骤所需时间，讨论确定各步骤负责人，以甘特图绘制活动计划表，并将计划表发给各位圈员，由圈长控管活动进度。

1.5现况把握与目标设定通过100份SADs的病历检查，汇总主要存在的问题是缺会诊申请单、分级药物遴选不合理、联合用药配伍不合理、用药方法不当、越权限使用、剂量疗程不当、适应证不当、无送检等，通过柏拉图分析，75%为改善重点，其中又以缺会诊申请单(38%)、分级药物遴选不合理(21%)和联合用药配伍不合理(17%)为主要存在问题[2]，共有48例。

1.6解析及拟定对策全体圈员就可行性、经济性、圈能力等项目进行目标值设定，圈能力分析为80%。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈员能力)=48%-(48%×75%×80%)=48%-29%=19%。通过“头脑风暴”进行特性要因分析画出鱼骨图，见图1。查找导致SADs不规范使用的主要原因和拟解决的问题为：(1)会诊不规范，会诊申请单不全；(2)SADs使用率高、使用强度高；(3)分级使用不合理；(4)SADs临床应用管理流程待完善；(5)药剂科审核不完善、管控欠缺；(6)送检率低(虽然达到2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，即SADs使用前微生物送检率不低于80%的标准，但合格标本及有指导意义药敏报告少)等，针对要因寻求改善方案。

1.7PDCA解决方案首先，在P阶段，分析SADs不合理使用的科室、主要药品等,进行品管宣传，查找医务人员对抗菌药物使用存在的问题与不足，使科室重视、专家重视，加强会诊，与医务科沟通，严格凭单发药等。在D阶段，制定SADs使用的原则，制定临床科室SADs相关使用规定，SADs使用申请单网络化，加强SADs的合理使用培训，SADs会诊申请单一联交药房、一联贴病史。在C阶段，品管圈小组每周对抗菌药物使用情况进行核查和监控。总结分析存在问题，并制定整改措施，实施效果良好的，继续维持。在A阶段，对检查的结果进行评价，以数据表示实施的成果。经培训考试，医师考核合格，医师对SADs会诊流程和使用原则有较清晰的掌握，病史检查抗菌药物合理使用率改善显著，特殊使用申请单使用规范。对认可、成功的经验加以肯定，未解决的问题放到下一个PDCA循环。

2结果

2.1有形成果评价

2.1.1成果比较对策实施结束后，进行了为期一个月的数据收集，对药物遴选不合理、用法疗程不合理、联用不合理、缺送检等进行分类登记[3]，与开始前和实施中进行比较，效果明显，见表1。

2.1.2目标达标率按品管圈方法给出的公式，分别计算目标达标率和进步率。目标达标率=[(改善后-改善前)/

图1　特殊使用级抗菌药物不规范使用的主要原因鱼骨图

[例数(%)]

(目标值-改善前)]×100%=[(18%-48%)/(19%-48%)]×100%=103.4%。进步率=[(改善前-改善后)/改善前]×100%=[(48-18)/48]×100%=62.5%。

2.2无形成果品管圈活动与科室领导及全体科室同事的支持密不可分，不仅直接关系到圈能力，也影响到整个活动的执行。品管圈小组一边学习品管圈方法一边进行质量改进，充分调动了每个圈员的积极性，使人的因素在管理活动中得到了重视。在一线工作的圈员们，对工作现场有着比领导更为深入和细致的了解，分析问题也更为全面。在开会讨论时采用“头脑风暴”的形式，充分挖掘员工的创造力，开拓更多样化的视角。分析改善前后雷达图，表明品管圈活动前后对于个人的专业知识、团队的协助精神等都有大幅度提高。但同时，品管圈小组也发现了由于管理经验不足，活动中存在一些问题，如时间计划不够合理，圈能力不足无法对发现的问题做全面改善，在执行改进措施时过分重视可操作性而创意不足，片面注重SADs等。作者对这些不足之处做了总结，所获经验在以后的品管圈开展时值得借鉴。

2.3效果确认和标准化制定了临床科室SADs使用相关规定：(1)住院病人确需使用的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括药物品种、使用剂量、疗程及预后等。(2)经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用类抗菌药物使用申请单》，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。(3)使用过程中，严密观察，对于已出现严重ADRs的，立即停药，并积极救治。(4)紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。(5)使用SADs会诊申请单一联交药房、一联贴病史。

在制定相关规定过程中，药剂科药事管控通过品管圈进行持续性改进，如对药剂人员进行培训，让发药药师熟知各类SADs的品种品规，并严格把控发药环节，对未填申请单的科室，拒绝配药；在合理使用SADs过程中联系医师，加强临床药师会诊，让全院医务人员严格执行SADs相关规定。药剂科通过各种培训、会诊、会议在全院宣传使用原则：SADs不能作为预防性用药；应根据病原学检查和药敏试验结果决定是否使用，若有对非限制或限制类抗菌药物敏感，则不建议选用SADs[4]。

总之，品管圈活动首次在本院药剂科SADs管理中应用的主要意义在于：(1)使临床受益：通过特殊药品的管理，使医师的用药习惯得以改变，规范合理的用药减少了质控检查前的病史修补，为医疗安全及医疗质量提供了保障；(2)使病人受益：改善了医院合理用药，在保证疗效的前提下为病人节约了医疗费用。推行品管圈活动, 能不断发现和解决工作中存在的问题, 同时能明显提高临床抗菌药物的应用水平，使全院抗菌药物分级管理更明晰、SADs使用量明显下降，使临床科室真正认识到了对于SADs管理的重要性和迫切性，促进了本院抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道，逐步建立了抗菌药物临床应用管理的长效机制[5]。

【参考文献】

[1]刘廷芳，刘勇. 中国医院品管圈操作手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2013：1,7-10.

Liu TingFang，Liu Yong. The operation manual of Chinese hospital quality control cycle[M]. Beijing: People’s Health Press，2013：1,7-10. In Chinese.

[2]乔丽名，田泾，杨玉婷,等.2100例住院病人特殊使用级抗菌药物应用点评及干预效果分析[J]. 药学服务与研究，2013，13(6)：419-421.

Qiao LiMing，Tian Jing，Yang YuTing,etal. Rational use evaluation of the specialized antibacterial drugs in 2100 inpatients and analysis of intervention effect[J]. Pharm Care Res，2013，13(6)：419-421. In Chinese with English abstract.

[3]叶桦 .浅析我院品管圈对重症加强护理病房抗菌药物质量的管理作用[J]. 临床合理用药杂志，2013，6(12C)：131-132.

Ye Hua. Superficial analysis of the role of quality control cycle for the quality assurance of antimicrobial agents supplied to the ICUs in our hospital[J]. Clin Ration Drug Use, 2013, 6(12C):131-132. In Chinese.

[4]张雪艳，王爱华，郑智，等. 药师干预前后住院患者“特殊使用类”抗菌药物使用情况比较[J]. 中国医药导刊，2013，15(5)：814-815,817.

Zhang XueYan，Wang AiHua，Zheng Zhi，etal. Comparison of the “special class” antimicrobial drug use in hospitalized patients before and after intervention by pharmacists[J].Chin J Med Guide，2013，15(5):814-815,817. In Chinese with English abstract.

[5]孙习鹏，陆瑶华，陈燕，等. 我院抗菌药物临床应用专项整治的干预措施及成果分析[J]. 中国药物应用与监测，2013,10(4)：212,214,215.

Sun XiPeng， Lu YaoHua，Chen Yan，etal. Intervention measures and effect analysis of the special rectification activities for clinical application of antimicrobial agents in our hospital[J].Chin J Drug App Monit，2013，10(4)：212,214,215. In Chinese with English abstract.

[修回日期]2014-12-29

[本文编辑]吴铭权