2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症患者骨代谢指标、骨密度的临床观察

黄云飞李 青李 洁

2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症患者骨代谢指标、骨密度的临床观察

黄云飞①李 青①李 洁①

目的：观察2型糖尿病（T2DM）合并甲状腺功能亢进症（简称甲亢）患者骨代谢指标、骨密度水平，探讨甲状腺功能亢进对2型糖尿病患者骨代谢指标、骨密度的影响。方法：选取2013年2月-2015年4月本院收治的T2DM合并甲亢患者57例作为观察组，另选取同期甲状腺功能正常的2型糖尿病患者79例作为对照组。比较两组患者糖尿病和甲状腺功能相关指标、血清骨特异性碱性磷酸酶（BAP）、N-端中段骨钙素（N-MID-OT）、总1型胶原氨基端延长肽（T-P1NP）、β-胶原特殊序列（β-CTX）、25羟维生素D水平[25（OH）2D3]以及第2～4腰椎（L2～4）、股骨颈、Ward’s三角、大转子区及全身骨密度（BMD）。结果：观察组患者的血清FT3、FT4均明显高于对照组患者，TSH明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的血清BAP、N-MID-OT、T-P1NP、β-CTX均明显高于对照组患者（P＜0.05），25（OH）2D3明显低于对照组患者（P＜0.05）；观察组患者体重指数及L2～4、Ward’s三角、股骨颈、大转子区和全身BMD均明显低于对照组患者（P＜0.05）；两组患者骨质疏松发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者骨量减少发生率明显高于对照组患者（P＜0.05）。结论：2型糖尿病患者合并甲亢可进一步降低骨密度，升高各骨代谢指标，需积极筛查骨密度和骨代谢指标，对防治代谢性骨病具有一定的临床价值。

2型糖尿病； 甲状腺功能亢进； 骨代谢； 骨密度

2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是一种常见的内分泌代谢性疾病，机体长期处于高血糖状态，除可导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水盐电解质等物质的代谢异常外，还可导致机体骨代谢异常[1]。近年来，Diez等[2]结果显示T2DM人群中并发甲状腺疾病的患病人数明显增多，发生率为5％～13％。但目前针对T2DM合并甲状腺疾病的研究大多集中于亚临床甲状腺功能减退对T2DM患者的临床特征的影响，而关于甲亢对T2DM患者骨代谢的研究较少[3]。因此，本研究通过观察T2DM合并甲亢患者骨代谢指标、骨密度水平，并与甲状腺功能正常的T2DM患者进行比较，旨在探讨甲亢对T2DM患者骨代谢、骨密度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月-2015年4月在本院内分泌科住院治疗的T2DM合并甲亢患者57例作为观察组，另选取同期甲状腺功能正常的2型糖尿病患者79例作为对照组。观察组57例患者中，男26例（45.61％），女31例（54.39％）；年龄32～78岁，平均（58.08±9.24）岁；糖尿病病程11个月～24年，平均（6.87±2.46）年。对照组79例患者中，男35例（44.30％），女44例（55.70％）；年龄31～77岁，平均（58.72±9.83）岁；糖尿病病程1～24年，平均（6.69±2.33）年。两组患者的性别构成比、年龄分布、糖尿病病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①T2DM诊断参考1999年世界卫生组织（WHO）发布的T2DM诊断标准，甲亢诊断参考全国高等教育《内科学》（第七版，人民卫生出版社）；②临床资料完整。（2）排除标准：①合并急性感染、全身性疾病、免疫系统疾病、中枢神经系统疾病及心、肝、肾功能不全；②妊娠或哺乳期妇女；③合并类风湿性关节炎、椎间旁突出等其他骨性疾病；④既往患有甲状腺和/或甲状旁腺功能异常、皮质醇增多症、肿瘤；⑤既往胃肠手术史、双侧卵巢切除史；⑥近1个月内服用过对甲状腺功能和骨代谢有影响的药物，如糖皮质激素类药物、抗癫痫药物、维生素D、钙剂等；⑦依从性较差。

1.3 方法 所有患者均于清晨无菌采集空腹外周静脉血5 mL至离心管中，室温下静置30 min后离心（2500 r/min）15 min，取血清。部分血清用于即刻测定空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、骨特异性碱性磷酸酶（BAP）。部分血清置于冻存管中，并静置于-80 ℃冰箱中冷冻保存，待测N-端中段骨钙素（N-MID-OT）、总1型胶原氨基端延长肽（T-P1NP）25（OH）2D3、B-胶原特殊序列（β-CTX）、25羟维生素D水平[25（OH）2D3]。上述指标均采用电化学发光免疫法测定，全自动生化分析仪（型号：URIT-8060，上海恒盛医疗器械有限公司）。采用双能X线骨密度检测仪（美国Lunar公司）第2～4腰椎（L2～4）、股骨颈、Ward’s三角和大转子区骨密度（BMD），统计骨质疏松和骨量减少发生率。骨质疏松：测得部位BMD低于骨峰值均值2.0个标准差；骨量减少：测得部位BMD介于骨峰值1.0～2.0个标准差。

1.4 统计学处理 所有数据均经SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用（±s）的形式表示，组间计量资料比较采用t检验，计数资料以率（％）表示，采用 字2检验，非正态分布资料采用中位数表示，组间比较采用非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者糖尿病和甲状腺功能相关指标的比较 两组患者FBG、HbA1c比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者血清FT3、FT4均明显高于对照组患者，TSH明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者糖尿病和甲状腺功能相关指标的比较

2.2 两组患者骨代谢指标的比较 观察组患者的血清BAP、N-MID-OT、T-P1NP、β-CTX均明显高于对照组患者，25（OH）2D3明显低于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者骨代谢指标的比较（±s）

表2 两组患者骨代谢指标的比较（±s）

组别 BAP（U/L） N-MID-OT（μg/L） T-P1NP（ng/mL） β-CTX（ng/L） 25（OH）2D3（mmol/L）观察组（n=57） 116.27±36.28 34.37±8.16 45.76±21.54 768.53±152.67 42.59±15.74对照组（n=79） 103.59±31.25 31.25±4.58 36.28±18.46 610.44±147.38 49.86±3.116 t值 2.182 2.837 2.686 6.080 3.116 P值 0.034 0.008 0.007 0.001 0.010

2.3 两组患者BMD比较 观察组患者的平均体重指数为（18.86±2.52）kg/m2，对照组患者为平均（20.25±2.47）kg/m2，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者L2～4、Ward’s三角、股骨颈、大转子区及全身BMD均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者骨量情况比较 两组患者骨质疏松发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者的骨量减少发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

近年来，2型糖尿病合并甲亢的患病人数不断增加，甲亢对2型糖尿病患者临床特征的影响已引起广泛重视。甲状腺激素对维持机体葡萄糖代谢稳态中具有决定性作用，对胰岛素功能具有拮抗作用[4]。血清甲状腺激素水平升高可抑制肝内葡萄糖的产生和组织摄取葡萄糖，同时可通过瘦素、脂联素、生长激素释放激素等的相互作用进一步影响血糖代谢[5-7]。而Botella-Carretero等[8]研究证实，在生理范围内甲状腺素水平小幅度地升高即可诱导胰岛素抵抗。因此，甲亢可影响T2DM患者血糖代谢，合并甲亢的T2DM患者更难以控制血糖。本研究结果显示，观察组患者的FBG、HbA1c高于对照组患者，但差异并无统计学意义（P＞0.05），分析其原因为本研究观察组患者体重指数较对照组患者低，可能抵消了部分甲状腺激素的升血糖和诱导胰岛素抵抗的作用。目前，关于T2DM合并甲亢致骨质疏松的细胞分子机制尚未完全阐明，甲亢对T2DM骨代谢和骨密度影响的研究亦较少。

表3 两组患者BMD比较（±s） g/cm2

表3 两组患者BMD比较（±s） g/cm2

组别 L2～4 Ward’s三角 股骨颈 大转子区 全身观察组（n=57） 0.986±0.140 0.864±0.118 0.766±0.214 0.757±0.115 0.942±0.120对照组（n=79） 1.103±0.153 0.952±0.145 0.953±0.152 0.896±0.136 1.087±0.133 t值 4.558 3.768 5.961 6.266 6.532 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表4 两组患者骨量情况比较 例（％）

骨骼重建是维持骨组织代谢的重要机理，是一个分别由成骨细胞和破骨细胞介导的骨形成和骨吸收相互偶联的过程[9]。骨骼重建过程中，骨基质不断合成和分解，可产生一些具有相对特异性的基质产物、酶及裂解物，如血清骨特异性碱性磷酸酶、N-端中段骨钙素、总1型胶原氨基端延长肽、B-胶原特殊序列、25羟维生素D水平[10-14]。BAP主要由成骨细胞分泌，主要功能是促进骨矿化作用，可直接反映骨形成率。骨钙素是反映成骨细胞功能和骨质矿化的生化指标，而N-MID-OT是骨钙素的裂解产物，可很好地反映骨转换的变化。T-P1NP常用于评价骨形成和骨转换活跃程度，特异性和敏感性均较高。β-CTX主要由破骨细胞分泌，可直接反映骨吸收活跃程度。维生素D在维持体内正常骨矿平衡和骨形成具有重要作用，而25（OH）2D3是维生素D的主要循环形式，可反映机体内维生素D的状态。本研究结果显示，观察组患者的血清TALP、N-MID-OT、T-P1NP、β-CTX均明显高于对照组患者（P＜0.05），25（OH）2D3及各部位和全身BMD均明显低于对照组患者（P＜0.05），这表明合并甲亢可促进T2DM患者骨形成，使骨代谢活跃，呈现骨代谢紊乱，骨密度降低。甲亢时，甲状腺激素水平过高可加快骨转换，增加骨吸收和骨形成，且骨吸收增加的幅度明显大于骨形成，进而导致骨量丢失[15-17]。本研究亦证实合并甲亢的T2DM患者骨量减少发生率明显高于甲状腺功能正常的T2DM患者（P＜0.05）。

综上所述，T2DM合并甲亢可进一步降低骨密度，升高各骨代谢指标，需积极筛查骨密度和骨代谢指标，对防治代谢性骨病具有一定的临床价值。由于本研究是一项回顾性分析对照研究，其研究结果具有一定的局限性，甲亢对T2DM患者骨代谢、骨密度的影响仍需进一步深入研究。

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Clinical Observation of Parameters of Bone Metabolism and Bone Mineral Density in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Complicated with Hyperthyroidism

HUANG Yun-fei，LI Qing，LI Jie.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：062-065

Objective：To observe the parameters of bone metabolism and bone mineral density（BMD） in patients with Type 2 diabetes mellitus（T2DM） complicated with hyperthyroidism，to discuss the effect of hyperthyroidism for the parameters of bone metabolism and BMD in patients with T2DM.Method：57 patients with T2DM complicated with hyperthyroidism from February 2013 to April 2015 in the department of endocrinology of our hospital were selected as the observational group，and 79 patients with T2DM whose thyroid function was normal on the same period were selected as the control group.The diabetes and thyroid function related indicators，serum levels of bone-specific alkaline phosphatase（BAP），N-end middle osteocalcin（N-MID-OT），total type 1 collagen amino terminal peptide（T-P1NP），β-collagen special sequence（β-CTX），25（OH）2D3and BMD of Lumbar 2-4（L2-4），femoral neck，Ward’s triangle，trochanter region and whole body between the two groups were compared.Result：The serum levels of FT3，FT4in the observation group were significantly higher than the control group（P＜0.05），the serum level of TSH was significantly lower than the control group（P＜0.05）.The serum levels of BAP，N-MID-OT、T-P1NP、β-CTX of the observational group were significantly higher than those of the control group（P＜0.05），and 25（OH）2D3was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）.The body mass index of observational group and BMD of Lumbar 2-4（L2-4），femoral neck，Ward’s triangle，trochanter region and whole body were significantly lower than those of the control group（P＜0.05）.There was no significant difference in the osteoporosis incidence between the two groups（P＞0.05），and the bone loss incidence of the observational group was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）. Conclusion：T2DM complicated with hyperthyroidism can reduced BMD，increase bone metabolism indexes，need screening the BMD and bone metabolism actively，with clinical value for the prevention and treatment of metabolic bone disease.

Type 2 diabetes mellitus； Hyperthyroidism； Bone metabolism； Bone mineral density

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.021

2015-05-05） （本文编辑：欧丽）

①广东省湛江中心人民医院 广东 湛江 524000

黄云飞

First-author’s address：Central People’s Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China