血肿位置分型对基底节区高血压脑出血患者手术方案及疗效的影响

李 进四川仁寿县人民医院神经外验科 仁寿 620500

血肿位置分型对基底节区高血压脑出血患者手术方案及疗效的影响

李 进
四川仁寿县人民医院神经外验科 仁寿 620500

目的 探讨血肿位置CT分型对基底节高血压脑出血患者手术适应证与临床疗效的影响。方法 选择2007-02—2012-02我院行开颅手术治疗的基底节高血压脑出血患者240例，随机分为血肿CT分型开颅脑造瘘点选定组（观察组，n＝120）和常规外科手术治疗组（对照组，n＝120），比较2组患者血肿清除效果及术后恢复情况，随访半年评价其日常生活能力。结果 观察组血肿清除率（112/120，93.33％）与对照组（91/120，75.83％）比较差异显著（P＜0.01）；术后再出血量观察组为（42.72±18.96）mL，对照组为（98.43±19.67）mL，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组术后3周GCS评分与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后远期生活能力明显优于对照组（P＜0.05）。结论 根据血肿位置分型超早期或早期选择合适手术治疗方案，术后血肿清除明显、再出血量较少、术后恢复快，可明显提高患者术后康复效果。

血肿位置；基底节；高血压脑出血

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage）是我国中老年人中发病率、致残率和病死率较高的脑血管病，占全部脑卒中疾病的10％～15％［1］。其中以基底节出血和血肿多见，约占50％［2］。临床多采用外科手术治疗基底节高血压脑出血，而根据血肿具体位置及CT影像学特点与基底节的关系进行血肿分型，选择合适手术入路方案，对于开颅脑造瘘点的选择尚无明确规定和有力参考依据。笔者根据血肿在CT扫描后与基底节区前、后、左、右之间的关系进行型别分类，选择相应而有效的入路手段，探讨根据血肿位置分型选择手术方案对临床疗效的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2007-02—2012-02我院行开颅手术治疗的基底节高血压脑出血患者240例，颅内出血量≥30mL；均符合WHO高血压诊断标准，排除非高血压性原因引发脑出血，手术前均呈昏迷状态，入院时格拉斯哥昏迷指数（GCS）4～7分178例，8～12分62例。血肿CT分型开颅脑造瘘点选定（观察组）120例，男84例，女136例，年龄45～78岁，平均50.47±10.3）岁；常规外科手术治疗组（对照组）120例，男80例，女40例，年龄46～75岁，平均（53.21±9.6）岁。所有患者术前凝血酶原时间（ATTP/PT）、肝肾功能、血常规检查均正常，无明显手术禁忌证，2组患者在性别、年龄、入院资料等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 C 扫描 所有病例均于入院后行CT扫描，急诊手术患者于术前及术后3d内再行扫描复查，根据CT影像显现的血肿与壳核外囊、丘脑内囊、下丘脑、脑干以及是否破入脑室之间相应的关系，同时参照Kanno T壳核出血分型［3］和Matsmoto K基底节血肿分型［4］，基底节血肿位置分型：Ⅰ型：壳核外囊型，少见破入脑室；Ⅱ型：扩延内囊型，可破入脑室；Ⅲ型：混合出血型，血肿波及内囊、外囊、丘脑，可发生合并出血；Ⅳ型：原发性下丘脑出血型，脑室出血，下丘脑内脑室壁及微小血管破裂出血；Ⅴ型：皮质下中脑出血型，血肿位置扩展至脑桥、中脑区；Ⅵ型：脑干出血型，血肿系多发部位同时出血并侵犯脑干，破入脑室。

1.3 手术方案

1.3.1 观察组：根据血肿位置分型选择合适的入路方案，①壳核出血患者予以骨瓣开颅清除血肿残体并采用全维立体尿激酶缓释血肿；②血肿侵犯内囊，可破入室患者以CT层外侧裂定位于颞小骨窗入路后行开颅血肿清除术，选择距离血肿最近层为中心靶点，勾勒外侧裂体表投影并作1～5cm切开；③混合型高血压脑出血患者先行脑室外引流后予以翼点问号入路清除血肿；④皮质下中脑及脑干出血型均为颞中回皮质入路，先行血肿穿刺，抽出液态血肿，降低脑压，于颞中回切开脑干皮层1～1.5cm，采用吸引管将剩余血肿吸出并覆盖强生止血纱布，手术具体实施过程同对照组。

1.3.2 对照组：全组行统一入路及治疗方案，首先根据CT影像中环池定位入路靶点，避开脑功能区及侧裂体，选择中央后回下点岛叶入路，以最近最大血肿为中心目标逐层切开皮质，采用吸引管和双极电凝器于血肿中心区逐渐向四周暴露血管腔，电凝止血并适度吸除血肿，适当保留边缘血凝块状组织，以防再次出血，反复清洗腔体表面残留物，血肿清除率达到90％以上于残腔表面覆盖超强止血纱布，修补硬脑膜后下置引流管，记录患者苏醒时间，根据CT复查情况确定复发患者再行手术或对症治疗。

1.4 观察指标 （1）记录2组患者术后血肿清除率（血肿清除率＝血肿清除量/颅内总血肿量×100％）、术后再出血、清醒时间、住院时间等指标。（2）术后3周对所有病例进行GCS评分，观察近期疗效，GCS3～15分，分数越低表明意识障碍程度越重，3～7分为重度脑损伤，8～12分为中度脑损伤，13～15分为轻度脑损伤。（3）采用金谷之日常生活能力评分评定远期治疗效果，ADL分级标准［5-6］：Ⅰ级：完全恢复日常生活能力；Ⅱ级：生活能力基本恢复，尚未完全康复；Ⅲ级：生活能力需要帮助；Ⅳ级：生活能力需要极大帮助；V级：生活能力缺陷，需要完全依赖他人照顾及植物人生存状态等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件分析数据，两独立样本间采用t检验，计数资料用百分比（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者血肿清除及术后恢复情况比较 术后24h行CT复查后观察2组血肿清除效果，观察组血肿清除率（112/120，93.33％）与对照组（91/120，75.83％）比较有显著差异（P＜0.01）；观察组术后再出血量明显少于对照组（P＜0.05）；2组患者术后清醒时间、住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2组治疗后近期GCS 评分比较 术前GCS评分4～7 分2组患者术后3周GCS评分比较结果差异无统计学意义（P＞0.05）。术前GCS评分8～12分实验组术后3周GCS评分优于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 2组远期日常生活能力比较 术后根据患者病情康复状况予以门诊或电话随访，ADL评定等级显示，观察组术后远期生活能力明显优于对照组（P＜0.05），其中Ⅰ级、Ⅲ级和Ⅴ级比较有显著差异（P＜0.01），见表3。

表1 2组患者血肿清除及术后恢复情况比较 （±s）

表1 2组患者血肿清除及术后恢复情况比较 （±s）

组别 血肿清除率［n（％）］术后再出血量（m L）清醒时间（h）住院时间（d）观察组112（93.33）42.72±18.962.53±1.9414.62±5.74对照组91（75.83）98.43±19.673.82±12.715.54±7.88 t/χ2值14.091 7.275 1.023 1.291 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 2组治疗后近期GCS 评分比较 （±s）

表2 2组治疗后近期GCS 评分比较 （±s）

组别n GCS评分4～7分 GCS评分8～12分术前 术后 术前 术后观察组 120 5.32±1.34 9.87±1.62 10.84±0.95 14.04±1.36对照组 120 5.37±1.29 9.73±1.59.10.85±1.32 11.65±1.45 t值1.042 1.137 1.085 2.659 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 2组远期日常生活能力比较 ［n（％）］

3 讨论

高血压脑出血手术适应证临床至今尚未统一，以双侧或单侧基底节区脑出血，破入脑室，形成脑疝，合并原发性高血压脑出血为主要发病机制。轻度脑出血患者经内科规范化保守治疗后尚可恢复基本生活能力，重症脑出血病患处于深度昏厥状态，脑内出血量大、短期脑疝形成、颅内压增加，外科手术及时清除血肿是挽救患者生命的唯一办法［7］。以往人们认为脑出血早期病发危急，手术风险大，术后再出血容易发生，早期诊断并及时予以手术治疗可加快患者术后恢复效果。近年来临床研究表明［8-9］，脑出血后15～30min脑内出血停止，血肿基本形成，出血点周围毛细组织由于脑内高压产生原发性功能损害，1～2h达到顶峰，7 h左右遍及血肿周围脑组织水肿及功能性坏死，出现不可逆损伤，一般认为血肿量＞30mL、意识状态为Ⅱ、Ⅲ级应积极采取手术治疗，手术关键点在于根据血肿位置分型特点准备把握手术时机，选择合适的入路方式，确定预后效果。

目前，临床对基底节区血肿位置分型方法较多，主要有按照供血动脉分布分类、脑内血肿结构特点分类、GCS评分等级进行分类，但上述分类方式仅仅依据血肿本身于脑内位置进行相关描述，没有结合周围组织结构与出血部位的关系进行分型［10-11］。本研究根据血肿居于基底节的区域、血肿中心靶点、血肿大小、是否破入脑室等病情程度和不同变化对常见血肿部位进行分型，对壳核外囊出血、丘脑内囊出血、混合型出血、皮质下出血和脑干出血等作不同入路方案，从CT分型结果及手术效果可以看出，经不同入路后行开颅血肿清除术能有效避开颞上回神经破坏，减少患者术后癫痫的可能。同时根据CT影像学血肿的密集程度及血肿与脑内位置的高低，避开血管及周围神经组织，选择合适部位为造瘘点，可以直达血肿中心位置，彻底清除血肿并降低术后再出血的发生。本研究观察组获得较好的血肿清除效果及术后较少的再出血量。研究发现，中央后回岛叶后部主要参与语言功能、躯体运动功能、抽象思维能力、肢体感觉等，岛叶病变可导致功能性失语症。因此，减少对入路组织的损害和皮层纤维的破坏，可最大限度减少脑损伤及恢复脑正常功能。本研究中2组患者近期GCS评价标准及远期ADL评分结果显示，观察组术后中重度脑损伤患者恢复效果良好，提示经CT分型选择合适的治疗手段明显增加患者术后的生活质量。

综上所述，根据血肿CT分型特点及患者具体病情于恰当时机选择合适手术治疗方案，术中彻底清除血肿并行有效止血，可促进患者术后康复，减少残疾及术后病死率。

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（收稿2014-02-10）

Effects of hematoma position on the operation plan and curative effect of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region

Li Jin
Department of Neurosurgery，the People's Hospital of Renshou，Renshou 620500，China

Objective To investigate the effects of hematoma position on the operation plan and curative effect of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region.Methods Two hnndred and forty patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region treated with craniotomy from February 2007 to february 2012 were randomly divided into the control group（n＝120，treated by conventional surgery）and observation group（n＝120，treated by open craniocerebral colostomy point）.The hematoma removal and postoperative recovery of two groups were compared，and then the ability of daily life of two groups was evaluated by six months of follow-up.Results The hematoma clearance rate and long-term viability of observation group were better than these of control group after operation，but the postoperative bleeding amount of observation group（42.72±18.96）m L was lower than that of control group（98.43±19.67）m L（P＜0.05）.Conclusion Definite hematoma position has an important role in the operation plan and curative effect of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region.

Hematoma position；Basal ganglia；Hypertensive cerebral hemorrhage

R743.34

A

1673-5110（2015）01-0023-03