重型颅脑损伤患者52例急诊手术麻醉临床分析

赵正兰方 琴 王炎森武汉大学中南医院麻醉科 武汉 430040 2）武汉大学中南医院麻醉科 武汉 43007

重型颅脑损伤患者52例急诊手术麻醉临床分析

赵正兰1）方 琴1王炎森2）△
1）武汉大学中南医院麻醉科 武汉 430040 2）武汉大学中南医院麻醉科 武汉 430071

目的 探讨重型颅脑损伤患者急诊手术的最佳麻醉方式。方法 以2011-06-2013-05我院收治的52例重型颅脑损伤患者为研究对象，依据随机数表法分为观察组和对照组，分别使用异氟烷、丙泊酚进行麻醉维持，比较2组患者插管前及术后的血流动力学指标、病死率、致死率及并发症发生情况。结果 2组患者插管前及术后HR、SBP、DBP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组26例，死亡1例（3.85％），致残1例（3.85％），呼吸衰竭1例（3.85％）；对照组26例，死亡2例（7.69％），致残4例（15.38％），脑疝1例（3.85％），呼吸衰竭2例（7.69％），上消化道出血1例（3.85％）。2组病死率、致残率及并发症发生情况比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论 使用异氟烷进行麻醉维持能够有效降低重型颅脑损伤患者的病死率和致残率，其中术前准确判断病情、保持患者呼吸道通畅是实现麻醉效果最佳化的重要环节。

重型颅脑损伤；异氟烷；丙泊酚；血流动力学；麻醉维持

颅脑损伤指暴力作用于头部引起的脑组织损伤，伤后昏迷6h以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤［1］。重型颅脑损伤患者主要表现为意识障碍、头晕、恶心、失语、偏盲等［2］，病情紧急，严重时可能危及患者生命。颅脑损伤以抢救、纠正休克、抗感染为主要治疗原则，麻醉作为手术准备的重要环节在很大程度上影响治疗效果及患者预后。本研究通过比较异氟烷和丙泊酚的麻醉效果、死亡、致残及并发症发生情况，旨在明确重型颅脑损伤患者急诊手术的最佳麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011-06-2013-05我院收治的重型颅脑损伤患者52例，依据随机数表法分为观察组和对照组。观察组26例，男18例，女8例；年龄18～73岁，平均（43.8± 6.4）岁；高处坠落7例，重物砸伤4例，车祸致伤15例；其中颅骨骨折11例，颅内血肿3例，脑干损伤5例，脑挫裂伤7例。对照组26例，男16例，女10例；年龄20～75岁，平均（45.1±5.8）岁；高处坠落8例，重物砸伤5例，车祸致伤13例；其中颅骨骨折13例，颅内血肿2例，脑干损伤6例，脑挫裂伤5例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

入选标准：（1）伤后昏迷时间＞6h，伴明显的头晕、恶心、昏迷等症状；（2）入院时GCS评分＜8分。病例排除：（1）近期接受过手术治疗者；（2）患有严重的器质性疾病；（3）视力、听力严重障碍；（4）认知功能障碍；（5）精神病患者。

1.2 方法 麻醉诱导：所有患者行气管插管全麻，保持呼吸道通畅。给予5～10min的常规吸氧，使患者血氧浓度恢复至正常水平。给予5～10μg/kg芬太尼+0.1～0.2mg/kg地西泮+4～8mg/kg硫喷妥钠+2mg/kg司克林进行气管内诱导插管。

麻醉维持：观察组给予1.0～1.5MAC异氟烷（最小肺泡浓度），对照组通过微量泵给予8～10mg/（kg·h）丙泊酚。使用琥珀酰明胶注射液、血液、晶体液进行血容量扩增，术中掀开骨瓣进行减压时应密切观察循环变化。进行插管及拔管时可静脉输注1mg/kg利多卡因，维持90s左右，以减轻气管导管的刺激程度。术后进行常规治疗及护理，包括吸氧、吸痰、抗感染处理等。

1.3 观察指标 记录2组患者插管前及术后血流动力学指标变化，包括心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。统计2组死亡、致残、并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血流动力学指标比较 2组插管前及术后HR、SBP、DBP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1

表1 2组血流动力学指标比较（±s）

表1 2组血流动力学指标比较（±s）

组别 HR（次/min）SBP（kPa）DBP（kPa）插管前 术后 插管前 术后 插管前 术后观察组 74.02±16.09 103.24±12.43 13.01±2.57 12.03±3.74 8.72±2.03 6.21±1.98对照组 74.97±17.23 105.83±13.04 12.92±2.48 12.12±3.86 8.81±2.35 6.13±2.04 t值1.713 1.397 1.542 1.872 1.613 0.982 P值0.085 0.169 0.137 0.064 0.112 0.256

2.2 2组病死率、致残率、并发症发生情况比较 2组病死率、致残率及并发症发生情况比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表2

表2 2组病死率、致残率、并发症发生情况比较 ［n（％）］

3 讨论

重型颅脑损伤易引发脑疝［3］，手术治疗需承担较大的风险，术前麻醉要求极其严格。合理的麻醉方式可维持患者血流动力学稳定，有效避免由脑缺血引起的继发性脑损伤。丙泊酚是一种临床上广泛应用的短效麻醉药物，具有起效快、镇静效果好的优点，但长期的使用经验表明，丙泊酚在降低患者病死率、致残率方面作用不大。因此，寻找一种能够替代丙泊酚的麻醉药物已成为当前医学界的重要课题之一。本研究将异氟烷作为麻醉维持药物用于重型颅脑损伤急诊手术中，取得良好成效。

研究结果显示，2组患者插管前及术后HR、SBP、DBP等血流动力学指标差别不大，表明异氟烷能够取得与丙泊酚一致的麻醉效果。丙泊酚主要通过激活GABA受体-Cl-复合物发挥镇静作用，起效快，麻醉效价高。使用丙泊酚进行麻醉维持时血药浓度逐渐接近给药速率，呈线性药物动力学［4］，其发挥作用时可降低血压，减少心肌血液灌注及耗氧量，维持患者心率稳定［5］。异氟烷是一种吸入性麻醉药物，具有麻醉诱导快、复苏时间短的优点。异氟烷具有轻微刺激性，在一定程度上限制了诱导速度。为了全面评估两种麻醉药物的效果，我们对2组患者的病死率、致残率及并发症发生情况进行的统计，结果显示，观察组病死率、致残率分别为3.85％、3.85％，明显低于对照组的7.69％、15.38％，提示重型颅脑损伤的手术治疗具有一定的危险性，使用异氟烷能够在一定程度上降低患者病死率和致残率。研究发现，观察组仅出现1例呼吸衰竭，而对照组出现1例脑疝，2例呼吸衰竭，1例上消化道出血。我们认为这种差异可能由两种药物的使用方式引起，丙泊酚以静滴方式进行给药，可抑制CO2通气反应，使患者呼吸频率增加，静脉注射常引发呼吸暂停，产生不自主肌肉颤抖、抽搐［6］。而异氟烷采用吸入的方式，能够有效避免患者吸入过量的麻醉药物，引发一系列的不良反应，这与余梓浦等［7］研究结果一致。异氟烷需由经验丰富的麻醉医师进行，麻醉过程中应持续监测患者的生命体征，维持患者血流动力学稳定，及时进行降颅内压、保持呼吸道通畅等处理［8］，避免手术操作失误引起颅脑再次损伤。由于本研究样本容量较小，数据结果难免产生误差，关于异氟烷及丙泊酚用于重型颅脑损伤患者急诊手术麻醉的临床效果仍需进行深入的实验研究，以期得到更完整的实验数据。

本研究证实，使用异氟烷进行麻醉维持能够有效降低重型颅脑损伤患者的病死率和致残率，其中术前准确判断病情、保持患者呼吸道通畅是实现麻醉效果最佳化的重要环节。勒智运［9］等研究结果显示，异氟烷还具有缩短气管拔管时间、提高患者康复能力的优点，在重型颅脑损伤患者急诊手术中具有重要意义。

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［6］黎平，闵苏，王萍，等.右美托咪定或丙泊酚复合瑞芬太尼用于功能神经外科术中唤醒的比较［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（8）：755-757.

［7］余梓浦，游珊，徐敏，等.七氟烷和异氟烷急性暴露对SD幼大鼠学习记忆及海马脑源性神经营养因子表达的影响［J］.中国药理学与毒理学杂志，2013，27（2）：132-137.

［8］骆智宇，李斌，梁大干，等.丙泊酚静脉麻醉对急性重型颅脑损伤手术患者的脑保护作用探讨［J］.中国基层医药，2013，20（14）：2 119-2 121.

［9］勒智运，田萍华，谢宇成，等.重型颅脑损伤急诊手术麻醉临床探析［J］.中国医疗前沿，2013，19（24）：25；34.

（收稿2015-01-12）

R651.1+5

A

1673-5110（2015）21-0045-02

△通讯作者：王炎林，教授，博导，武汉大学中南医院麻醉科