老年脑出血患者合并院内肺部感染的病原菌分布及耐药性监测

付 钟四川简阳市人民医院神经内科 简阳 641400

老年脑出血患者合并院内肺部感染的病原菌分布及耐药性监测

付 钟
四川简阳市人民医院神经内科 简阳 641400

目的 探讨老年脑出血患者合并院内肺部感染的病原菌分布特点及对抗生素的耐药性监测情况。方法 选取2010-05-2014-07我院收治的脑出血老年患者130例作为研究对象，其中合并肺部感染患者80例（肺部感染组），无肺部感染患者50例（对照组），2组对比确定合并肺部感染的临床特征，并通过肺部感染组菌株的培养及鉴定判断引起感染的病原菌及构成比，同时采用多种抗生素进行耐药性监测。结果 肺部感染组的体温和肺间质纤维化比例明显高于对照组（P＜0.05），而肌活检阳性结果比例明显低于对照组（P＜0.05）；肺部感染组病原菌分布为革兰阴性菌66.67％（52/78），革兰阳性菌12.82％（10/78），真菌20.51％（16/78），其中革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌为主，真菌则以白色念珠菌为主；革兰阴性菌对第3或第4代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素及单酰胺环类的氨曲南，碳青霉烯类的亚胺培南和复方新诺明的耐药率相对较低，而革兰阳性菌则对万古霉素几乎无耐药性。结论 老年脑出血患者合并院内肺部感染的主要病原菌为革兰阴性菌，其次是真菌，对脑出血的老年患者要密切观察，防止院内肺部感染的发生，一旦发生要及时选用合理抗生素治疗。

老年脑出血；院内肺部感染；病原菌分布；耐药性监测

老年脑出血患者由于自身神经生理功能发生退行性变［1-2］，更易引起肺部感染［3］。因此，我们对2010-05-2014-07我院住院的80例老年脑出血肺部感染患者（肺部感染）及50例老年脑出血无肺部感染患者（对照组）的临床资料进行回顾性分析，找出肺部感染的病原菌分布特点及通过对抗生素的耐药性进行监测，为治疗合并肺部感染提供有效方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2010-05-2014-07收治的130例老年脑出血患者的临床资料，其中肺部感染组80例，年龄59～85岁，平均（70.78±11.45）岁。所有患者诊断均符合脑出血诊断标准。肺部感染的诊断依据包括：（1）发热；（2）咳嗽，咳脓性痰，偶有胸痛或原有症状加重；（3）肺实变或出现湿性啰音；（4）白细胞升高，有时会出现核左移；（5）胸部影像学检查显示片状浸润性阴影或间质性改变，偶有发现胸腔积液。以上5条需符合4条以上，且必须包含第5条才能确诊为脑出血所致肺部感染［4］。

1.2 临床特征收集 收集体温、抗Jo-1抗体、抗核抗体（ANA）、肌力分级（0～5肌力分级法）、肌电图、皮肤肌肉活检等相关检查结果，并用高分辨CT扫描检查有无肺间质病变。

1.3 病原菌鉴定与耐药性监测 收集合并肺部感染的脑出血患者的痰液进行细菌学检查和抗生素耐药性试验。具体细菌标本收集步骤：患者清水漱口后，用力咳出深部的痰液，吐入消毒盒内送检，细菌学检查采用血琼平板培养基，常规培养和鉴定。分离到的致病菌浓度应＞107cfu/mL，2次以上分离到相同细菌浓度105～106cfu/mL［5］。抗菌药物敏感性试验方法及质量控制遵循CLSI2005指南。

1.4 统计学处理 统计学软件选用SPSS 19.0，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺部感染组患者中病原菌分布 肺部感染组患者共送检痰标本268份，其中分离出致病菌株78株，细菌62株，真菌16株，总阳性率29.1％。分离的致病菌株中细菌12种，包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌、洋葱霍尔德菌、流感嗜血杆菌、鲍氏不动杆菌、阴沟肠杆菌、产酸克雷伯菌、表皮葡萄球菌、模仿葡萄球菌及金黄色葡萄球菌。真菌4种，包括白色念珠菌、曲霉菌、青霉菌及热带念珠菌。各种细菌及真菌构成比见表1。

2.2 病原菌细菌耐药性检测 对真菌感染患者未进行耐药性监测，一般对念珠菌属使用氟康唑，其他则选用伊曲康唑或两性霉素B进行治疗。按照革兰氏阴性菌和阳性菌分类进行细菌耐药性监测，见表2。

2.3 治疗结果 肺部感染组患者死亡1例，死亡原因为合并多种病原菌感染；自动出院4例；好转75例。好转患者平均住院时间23.56d，平均住院费用为15 982.67元。对照组患者则无死亡和自动出院患者，平均住院时间14.23d，平均住院费用6 543.93元，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

脑出血合并肺部感染多发于老年患者，也是最终导致死亡的主要原因之一。本文130例老年患者合并肺部感染80例，占61.5％，其平均住院时间和平均住院费用均明显高于对照组，说明合并肺部感染不仅延长了老年患者的病痛折磨，还增加了患者家庭的经济负担，因此对合并肺部感染应给予重视。

80例脑出血合并肺部感染患者共送检痰标本268份，检出致病菌78株，其中细菌62株（79.5％），真菌16株（20.5％）。细菌感染以革兰阴性菌占绝大部分，比例为83.9％（52/62），其菌种分布特点：肺炎克雷伯菌占21.15％，铜绿假单胞菌占19.23％，鲍氏不动杆菌占25.00％，三者所占比例超过所有革兰阴性菌的一半，这与很多文献报道一致［6-7］；革兰阳性菌主要含金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和模仿葡萄球菌，例数较少；真菌感染种属里则以白色念珠菌较多见，其他类型分布较少。分析其致病菌特点，发现几乎所有致病菌为条件致病菌，多数广泛存在于人体呼吸道、消化道等内。

本研究耐药性监测分析结果显示，革兰阴性菌总体上对第3代或第4代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素以及单酰胺环类的氨曲南、碳青霉烯类的亚氨曲南和复方新诺明的耐药率相对较低。而革兰阳性菌则在广谱抗生素的耐药率上均显示较高值，对万古霉素则几乎无耐药性。第3代头孢菌素经结构改造，明显改善了其对革兰阴性菌的敏感性，而相对的降低了对革兰阳性菌的敏感性；第4代头孢菌素则更是扩大了抗菌谱，不仅对革兰阴性菌敏感性进一步增强还提高了对革兰阳性菌的敏感性，这一点在研究结果中头孢他啶、头孢噻肟钠以及头孢吡肟的耐药性实验上均得到体现。单酰胺环类的氨曲南仅对革兰阴性菌有作用，其抗菌作用与第3代头孢菌素类似，对阴沟肠杆菌更敏感而对铜绿假单胞菌敏感性稍差。碳青霉烯类虽然抗菌谱也较广，耐药性不高，但由于其极易引起二重感染［8］和价格高昂，一般不作为一线用药。复方新诺明主要通过双重阻断机制阻断细菌四氢叶酸合成路径来发挥协同抗菌作用，故其抗菌谱扩大，而且对各类细菌感染均有较好的敏感性。万古霉素对革兰阴性菌无效，可通过抑制细菌细胞壁的合成来抑制细菌生长和繁殖，是耐甲氧西林葡萄球菌感染首选的抗生素，几乎对所有的葡萄球菌均有较高的敏感性。

综上所述，对于老年脑出血合并院内肺部感染的患者，应密切观察其肺部功能和影像学特征，加强对肺部感染的预防。及时将可疑患者的标本送检，并根据病情特征和病原菌种类选择敏感性较高的抗生素［9］，以减少老年患者的住院时间以及减轻患者家庭经济负担。

表1 78株IIM+肺部感染组患者中病原菌种类及构成比 ［n（％）］

表2 细菌抗生素耐药性监测 ［n（％）］

［1］梁燕，邓蓉，郭欣，等.脑出血患者合并肺部感染的临床特点及病原学分析［J］.四川大学学报（医学版），2013，44（5）：810-813.

［2］赵颖，李菁，吴庆军，等.类风湿关节炎相关肺间质病变的危险因素、临床和影像学特点［J］.中华临床免疫和变态反应杂志，2012，6（3）：198-203.

［3］张海华 .老年人细菌性肺部感染细菌分布及抗菌治疗概况［J］.右江医学，2013，41（2）：280-282.

［4］Dhaar R.Pneumonia：review of guidelines［J］.J Assoc Physician India，2012，60（Suppl）：25-28.

［5］Pletz MW，Ewig S，Lange C，et al.Update pneumonia 2012［J］.Dtsch Med Wochenschr，2012，137（44）：2 265-2 280.

［6］徐德斌，张劭夫，公衍文 .肺部感染病原菌分布及耐药性监测［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（20）：3 227-3 230.

［7］陈秀岚，孙东明，刘方龙 .肺部感染常见致病菌及抗生素耐药性监测［J］.中国医药指南，2013，11（20）：131-132.

［8］Elhani D，Elhani I，Aouni M.Resistance in Gram negative bacteria：what is the current situatio［J］.Tunis Med，2012，90（10）：680-685.

［9］Lynch TJ.Choosing optimal antimicrobial therapies［J］.Med Clin North Am，2012，96（6）：1 079-1 094.

（收稿2014-10-08）

The surveillance of drugs resistance and distribution of pathogenic bacteria in elderly patients with cerebral hemorrhage complicated with nosocomial pulmonary infection

Fu Zhong
Department of Neurology，the People’s Hospital of Jianyang，Jianyang641400，China

Objective To investigate the surveillance of drugs resistance and distribution of pathogenic bacteria in elderly patients with cerebral hemorrhage complicated with nosocomial pulmonary infection.Methods We selected 130elderly cases with cerebral hemorrhage from May 2010to July 2014in our hospital as research objects，among who 80cases complicated with nosocomial pulmonary infection（infection group）and 50cases had no pulmonary infection（control group）.The clinical characteristics of pulmonary infection in two groups were comparatively conformed，and we estimated the pathogenic bacteria and composition ratio through the cultivation and identification of bacterial strain in infection group.Meanwhile，we monitored the drugs resistance by the application of multiple antibiotics.Results The clinical characteristics of two groups revealed that the body temperature and the ratio of pulmonary interstitial fibrosis in infection group were significantly higher than those in control group（P＜0.05），while the positive rate of muscle biopsy was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）.In distribution of pathogenic bacteria of infection group，Gram-negative bacteria accounted for 66.67％（52/78）which mainly included Klebsiella pneumoniae，Pseudomonas aeruginosa，Acinetobacter baumannii，Gram-positive bacteria accounted for 12.82％（10/78）and fungi for 20.51％（16/78）which primarily contained Candida albicans.Gram-negative bacteria had relatively lower drugs resistance on the third or fourth generation cephalosporins，quinolones，aminoglycoside antibiotic and aztreonam of monoamide，imipenen of carbapenems，cotrimoxazole.While Gram-positive bacteria almost had no resistance on vancomycin.Conclusion The mainly bacteria of nosocomial pulmonary infection may be Gram-negative bacteria and fungus in cerebral hemorrhage patients.We should pay close attention to cerebral hemorrhage patients to prevent nosocomial pulmonary infection and select reasonable antibiotic therapy timely once the occurrence of infection.

Elderly cerebral hemorrhage；Nosocomial pulmonary infection；Pathogen distribution；Drug resistance

R743.34

A

1673-5110（2015）21-0013-03