多层螺旋CT对成人腹型过敏性紫癜的诊断及疗效评价

程小杰 CHENG Xiaojie

简继华2 JIAN Jihua

程若勤2 CHENG Ruoqin

刘 群2 LIU Qun

姚庆东3 YAO Qingdong

陆涤宇1 LU Diyu

多层螺旋CT对成人腹型过敏性紫癜的诊断及疗效评价

程小杰1CHENG Xiaojie

简继华2JIAN Jihua

程若勤2CHENG Ruoqin

刘 群2LIU Qun

姚庆东3YAO Qingdong

陆涤宇1LU Diyu

作者单位
1. 武汉市中心医院核医学科 湖北武汉430014
2. 武汉科技大学附属天佑医院 湖北武汉430064
3. 武汉市第一医院放射科 湖北武汉430022

目的 分析腹型过敏性紫癜（AAP）的多层螺旋CT（MSCT）表现，探讨MSCT检查在AAP疗效评价中的作用。 资料与方法 回顾性分析13例经临床和实验室检查确诊为AAP患者的临床和CT检查资料，治疗前均行腹部CT平扫及薄层重建，8例行胃镜检查；治疗后10例行CT平扫复查，4例行胃镜复查。比较治疗前后临床表现和CT征象的差异。结果 治疗前13例CT平扫中，2例一段肠管受累，10例多节段肠管受累，1例无阳性发现；8例累及十二指肠、空回肠，5例累及胃；受累肠管壁环形增厚，密度减低，肠腔均匀性狭窄，轮廓模糊不清，呈“双环”征；10例肠管周围见少量渗出，3例腹腔少量积液。CT平扫误诊为急性胰腺炎2例，急性胆囊炎、肠梗阻、腹膜炎各1例。13例患者中，治愈5例，有效8例。患者治疗后四肢皮疹、腹痛、大便潜血、白细胞升高、呕吐、黑便、尿潜血症状较治疗前均得到改善（χ2=5.59～18.33，P＜0.05、P＜0.01）；10例CT复查多节段肠管水肿、肠管周围渗出改变均显著改善（χ2=10.00、9.52，P＜0.01），腹腔积液差异无统计学意义（χ2=1.14，P＞0.05）。结论 AAP的CT表现无特异性，皮疹出现前MSCT诊断困难，结合多节段肠管水肿、渗出等基本CT征象和临床表现有利于本病的诊断，MSCT检查可以有效评价AAP的治疗效果。

紫癜，过敏性；腹痛；体层摄影术，螺旋计算机；治疗结果；误诊；胃镜检查；成年人

过敏性紫癜是以全身毛细血管炎和坏死性小动脉炎为病理基础的常见血管变态反应性疾病，主要累及皮肤、胃肠道、肾脏和关节等，临床上以四肢皮肤紫癜为首发症状最常见，累及消化道出现急性腹痛、恶心、呕吐等胃肠道反应的腹型过敏性紫癜（abdominal anaphylactoid purpura，AAP）相对少见[1]。AAP多见于小儿，成年患者发病少见[2]。在四肢出现皮肤紫癜前，AAP的临床和影像诊断困难，漏诊较多[3]。本研究对13例成人AAP的多层螺旋CT（MSCT）图像进行分析，探讨MSCT检查在AAP疗效评价中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2011年5月—2014年5月武汉市中心医院13例经临床和实验室检查确诊、首发症状以急性腹痛为主的AAP患者，男5例，女8例；年龄27～55岁，中位年龄38岁。13例患者的临床表现（腹痛、呕吐、发热、黑便、血尿）、实验室检查（大便潜血、尿潜血、白细胞升高、血小板减少）、体征（入院时均无皮疹，治疗过程中双下肢对称性瘀斑，按压无褪色）见表1。病程4～20 d。治疗前13例患者均行腹部CT平扫，8例行胃镜检查，治疗后10例复查腹部CT，4例复查胃镜。所有患者均给予对症处理、抗感染、抗组胺、激素治疗、维生素C等综合治疗。

1.2 仪器与方法 采用GE公司16排螺旋CT机，扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，层厚10 mm，螺距10 mm，扫描范围从肝门水平至耻骨联合，部分病变区进行层厚为5 mm薄层重建。使用日本Olympus电子胃镜行常规胃镜检查。

1.3 图像分析 由2名影像科主任医师单独分析患者治疗前后的CT图像，并达成一致意见，观察肠壁增厚的部位、范围、程度及受累肠腔的改变，肠管周围的改变、其他伴发征象及有无合并急腹症等。

图1 女，23岁，腹痛1 d。MSCT平扫示多节段肠管管壁肿胀增厚（箭），管腔狭窄，肠管周围见少量积液（A）；胃镜示胃窦部、十二指肠黏膜见多发片状出血糜烂灶（B）

图2 男，48岁，间断性腹痛4 d。MSCT平扫示十二指肠降部管壁增厚，密度减低，呈“双环”征（箭），邻近脂肪间隙见模糊渗出（箭头，A）；治疗2周后，十二指肠壁肿胀较前明显减轻（箭），肠管周围脂肪间隙渗出明显吸收（箭头，B）

1.4 疗效评价标准 13例APP患者治疗后按照以下标准[4]评价疗效： ①治愈：皮肤青紫斑点消退，腹痛1周内消失，大便潜血阴性；②有效：皮肤青紫斑点明显减少，腹痛1周内明显减轻，大便潜血阳性或接近阴性；③无效：皮肤青紫斑点、腹痛、便血无好转或加重。总有效=治愈+有效。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，采用Fisher确切概率法比较患者治疗前后临床症状、体征、实验室检查结果及CT征象的差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT表现 13例中，2例一段肠管受累，10例多节段肠管受累，1例无阳性发现，其中8例累及十二指肠、空回肠，5例累及胃；受累肠管横断位肠管呈环形增厚，密度减低，轮廓模糊不清，呈“双环”征表现（图1A、图2A、图3A），切线位管壁肿胀增厚，肠腔均匀性狭窄（图3A）；10例肠管周围见渗出（图1A、图2A），3例少量腹腔积液（图3A），见表1。2例合并胰腺周围模糊，双侧肾前筋膜增厚（图2A、图3A），1例合并胆囊壁水肿增厚，胆囊周围少量渗出，CT分别误诊为急性胰腺炎2例，急性胆囊炎、肠梗阻、腹膜炎各1例。

2.2 胃镜表现 8例胃镜检查显示胃窦部黏膜呈花斑样充血，十二指肠可见多发片状出血糜烂灶，管腔狭窄（图1B、图3B）。结合临床资料，CT显示的消化道损害范围和严重程度与临床症状严重程度无明显相关性。

2.3 复查结果 10例治疗后复查MSCT，其中2例多节段肠管壁肿胀增厚减轻，10例多节段肠管基本恢复正常（图2B）；2例肠管周围渗出较治疗前吸收（图2B），8例未见明显渗出；患者治疗前后肠管多节段性增厚及肠管周围渗出比较，差异有统计学意义（χ2=10.00、9.52，P＜0.05）。1例治疗后少量腹腔积液较前明显吸收，2例腹腔积液已基本吸收，治疗前后腹腔积液差异无统计学意义（χ2=1.14，P＞0.05），见表1。4例胃镜复查：胃窦部、十二指肠黏膜光滑，未见明显出血糜烂灶。

图3 男，51岁，腹痛，腹泻1周。MSCT平扫示多节段肠管壁肿胀增厚（箭），密度减低，腹腔见少量积液（箭头），双侧肾周脂肪囊内见“蜘蛛足”，胰头边缘稍模糊，误诊为急性胰腺炎（A）；胃镜示十二指肠壁见点片状充血糜烂灶和多发息肉样隆起（B）

表1 13例AAP患者治疗前后一般资料、腹部CT征象比较（例）

2.4 疗效评价 13例患者中，治愈5例，有效8例。患者治疗后四肢皮疹、腹痛、呕吐、黑便、尿潜血、大便潜血、白细胞升高等均较治疗前改善（χ2=5.59～18.33，P＜0.05、P＜0.01），见表1。

3 讨论

3.1 AAP的病理基础和临床表现 过敏性紫癜是一种血管变态反应出血性疾病，累及皮肤最为常见，分为皮肤型、关节型、腹型、肾型和混合型[2]。APP常见于儿童，以5～7岁为发病高峰，成人少见，本组13例 AAP患者均为成人。AAP主要引起内脏小血管、毛细血管广泛性脉管炎甚至坏死，一般引起多节段肠管淤血、水肿、渗出和出血点，尤其以十二指肠降部受累最为严重[5-6]。李欣等[5]报道60%的患者出现胃肠道损害，且12.7%的患者出现腹痛、呕吐、便血等非特异性消化道症状。本组8例胃镜证实胃、十二指肠等多节段消化道黏膜水肿，管腔狭窄，多发片状出血糜烂灶，与既往研究[8]相符。目前AAP无特异性检查，出现在皮疹之前，早期诊断困难，极易造成误诊、漏诊，本组13例APP中漏诊5例，主要与询问病史不详细、观察病情变化不仔细和未能及时行胃肠镜检查等有关。

3.2 CT检查对AAP的误诊分析 AAP无全身毛细血管变态反应性炎症，可累及消化道多节段的管壁。CT检查可以显示多节段肠管壁增厚水肿、管腔狭窄、肠管周围脂肪间隙渗出、少量腹水等。由于无皮疹前腹痛的AAP患者发病隐匿，一般以CT平扫为主，增强扫描较少，既往研究[5,7]证实AAP受累肠壁呈均匀轻度强化，强化程度低于正常肠壁，部分病变区呈不均匀环状及分层状强化，中央低密度区可无强化。以上CT基本征象在典型皮疹出现之前均无特异性，但结合病史及好发年龄，对本病的诊断有一定的提示作用[8]。对于成人急性腹痛，CT诊断易误诊为胆囊炎、胆囊结石、急性阑尾炎、急性胃肠炎、急性胰腺炎、肠梗阻等急腹症，本组13例AAP患者中，CT检查误诊5例，其CT图像均可见典型的多节段性肠管水肿、“双环”征、肠管周围渗出等基本CT征象，与既往报道[8-9]一致，说明误诊、漏诊与医师对AAP的CT诊断经验不足有关。

3.3 CT检查对AAP的诊断价值和疗效评价 尽管AAP的CT表现无特异性，诊断较困难，但是对于排除急性胰腺炎、肠梗阻、消化道穿孔等急腹症有一定的帮助[5-8]，急腹症的CT表现比较典型且容易诊断，尤其是CT薄层重建和多平面重组能显示胃镜无法检查的胃肠道外异常，如急性胰腺炎的渗出改变、消化道穿孔的少量气体、十二指肠开口的钙化、肠系膜动脉缺血等。同时CT还可以清晰显示AAP引起的并发症，如肠梗阻、肠穿孔、肠套叠等。CT检查监测病情变化对于临床治疗方法的选择具有重要意义[7-8]，且CT检查对合并的肾脏实质异常、肾盂、肾盏密度增高及肾周脂肪囊渗出等过敏性紫癜的肾损害有重要提示意义[10]。本组1例CT显示双侧肾盂密度稍高，肾周脂肪囊内见“蜘蛛足”状渗出改变，结合尿检异常（蛋白尿或镜下血尿）可提示过敏性紫癜的肾脏损害。

在疗效评估上，本研究重点观察皮肤紫斑是否消退、腹痛是否消失、实验室指标恢复正常及胃镜检查或腹部CT检查的结果[11]。本组13例AAP患者经抗组胺、糖皮质激素等综合治疗后症状缓解，治疗效果明显，预后均较好，无一例出现严重并发症。4例复查胃镜证实胃窦部、十二指肠黏膜光滑、出血糜烂灶消失，10例CT复查肠管水肿均明显减轻或消失，肠管周围脂肪间隙渗出明显减轻，提示CT复查、胃镜检查结果与临床病情好转一致，说明CT复查可以有效评估AAP的治疗效果，还可以评估肠管外异常改变，如受累肠管周围渗出改变、腹腔少量积液及双肾的改变等[8-9]。与胃镜检查相比，CT检查操作简单、方便、可重复性好；与超声检查相比，CT检查受肠管内气体的干扰小，对腹腔少许渗出和少量腹水敏感，可以显示更多的肠管外异常改变[8]，说明CT能有效评估受累肠道的改善情况，可以作为成人AAP疗效评估的首选影像学检查方法。但是CT扫描对人体有一定的辐射危害，在扫描过程中应注意防护较敏感的性腺和甲状腺。

总之，成人AAP的MSCT表现无特异性，早期诊断较困难，误诊、漏诊率较高，重视多节段肠管肿胀等CT表现，结合病史和实验室检查，可提示APP的可能；同时MSCT复查可以较好地评估成人AAP的治疗效果。

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（本文编辑 冯 婕）

读者·作者·编者

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Multislice Spiral CT in Adult Abdominal Anaphylactoid Purpura: Diagnosis and Treatment Follow-up

Purpose To evaluate multislice spiral CT (MSCT) in diagnosing abdominal anaphylactoid purpura (AAP), and to explore its role in treatment follow-up. Materials and Methods Clinical and MSCT data of 13 patients with confirmed AAP were retrospectively analyzed. All patients underwent abdominal CT scan and thin layer reconstruction. Upper endoscopy was performed in 8 patients prior to treatment. MSCT was performed in 10 patients and endoscopy in 4 patients posttreatment, then clinical and CT features were compared to pretreatment findings. Results In pretreatment CT scan, single segment bowel involvement was found in 2 cases, multisegmental bowel involvement in 10 cases, and no positive finding in 1 patient. The duodenum and jejunum were involved in 8 patients and stomach in 5 patients. The diseased bowel wall showed swelling and thickening with decreased attenuation and homogeneous luminal narrowing with equivocal lining and "double loop" sign. Infiltration was found in 10 patients, small ascites in 3 patients. Patients were misdiagnosed as acute pancreatitis in 2 cases, acute cholecystitis, small bowel obstruction and peritonitis in 1 case respectively. Of 13 patients, five patients were cured, and the other 8 patients were improved. The clinical symptoms including rash, abdominal pain, occult blood, leukocytosis, vomiting, melena, urine occult blood were improved (χ2=5.59-18.33, P＜0.05 or P＜0.01). Post treatment CT showed significant improvement of bowel edema and infiltration (P＜0.01). There was no statistically significant difference in change of ascites (P＞0.05). Conclusion MSCT findings of AAP are nonspecific. CT diagnosis is difficult before skin rash. Combining CT characteristics of multisegmental bowel edema and clinical manifestations is helpful. CT examination can effectively follow up treatment response.

Purpura, schoenlein-henoch; Abdominal pain; Tomography, spiral computed; Treatment outcome; Diagnostic errors; Gastroscopy; Adult

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.05.012

陆涤宇

Department of Nuclear Medicine, the Center Hospital of Wuhan, Wuhan 430014, China

Address Correspondence to: LU Diyu

E-mail: diyulu2013@163.com

R445.3；R554

2014-12-12

修回日期：2015-04-25

中国医学影像学杂志

2015年 第23卷 第5期：369-372

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(5): 369-372