乳腺化生性癌的临床病理特征及预后影响因素*

肖盟 赵洪猛 杨正军 汤小川 曹旭晨 王欣

·临床研究与应用·

乳腺化生性癌的临床病理特征及预后影响因素*

肖盟 赵洪猛 杨正军 汤小川 曹旭晨 王欣

目的：分析乳腺化生性癌（metaplastic breast carcinoma，MBC）患者的临床病理特征及其影响预后的因素。方法：收集2005年1月至2015年1月55例天津医科大学肿瘤医院诊治MBC患者完整的临床病理资料。回顾性分析MBC患者的临床病理特征、复发及生存情况。MBC患者根据淋巴结是否转移分为淋巴结阳性组（13例）及淋巴结阴性组（39例）；根据术后是否接受化疗、放疗及内分泌治疗，将其分为化疗组（40例）和非化疗组（15例）、放疗组（12例）及非放疗组（43例）和内分泌治疗组（5例）及非内分泌治疗组（50例）。并且每例MBC患者与3例同期年龄及临床TNM分期情况基本类似，均接受手术治疗的三阴性乳腺癌（TNBC）患者170例匹配。结果：MBC患者5年无疾病生存率（disease-free survival，DFS）和总生存率（overall survival，OS）分别为45.0%及48.2%，显著低于TNBC患者5年DFS 74.7%及OS 83.5%，且两者之间比较5年OS和DFS差异具有统计学意义（均P＜0.001）。肿瘤大小、淋巴结是否转移及接受化疗与否是影响患者生存预后的重要因素。化疗组5年OS和DFS明显高于非化疗组的OS（P=0.008）和DFS（P=0.033）。淋巴结阳性组的MBC患者接受放疗可明显提高其5年OS（P=0.030）。结论：MBC是一种侵袭性强的罕见的乳腺癌特殊类型，预后较TNBC差，化疗使其5年OS及DFS获益，且以铂类为基础的化疗方案可使患者获益更大，对淋巴结阳性患者应行术后放疗。

乳腺化生性癌 三阴性乳腺癌 预后 治疗

乳腺化生性癌（metaplastic breast carcinoma，MBC）是一种十分罕见的异质性乳腺恶性肿瘤，发病率不足乳腺恶性肿瘤的1%［1-2］。因其发病率低，在临床病理特征、预后因素及治疗方法上仍存在争议［3］。本研究收集MBC患者的临床病理资料，分析其临床病理特征、治疗方法及预后因素。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2005年1月至2015年1月天津医科大学肿瘤医院就诊的55例MBC患者的临床病理资料，分析其临床病理特征、预后因素及治疗方法。所有患者均为女性，年龄30～89岁，中位年龄为55岁。53例以乳腺无痛性肿物入院，2例伴乳头血性溢液，2例以单纯乳头血性溢液就诊。左侧29例，右侧26例。1例有恶性肿瘤家族史。MBC患者根据淋巴结是否转移分为淋巴结阳性组及淋巴结阴性组；根据是否接受化疗、放疗及内分泌治疗，分为化疗组（40例）及非化疗组（15例），放疗组（12例）及非放疗组（43例）和内分泌治疗组（5例）及非内分泌治疗组（50例）。每例MBC患者与3例同期年龄及临床TNM分期情况基本类似均接受手术治疗的三阴性乳腺癌（TNBC）患者170例匹配。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法及评估 55例患者入院后均行手术治疗，其中44例行乳腺癌改良根治术、6例行乳腺癌根治术、3例因年龄较大行单纯乳腺肿物区段切除术、2例行全乳切除术+低腋窝淋巴结清扫术。术后根据年龄、淋巴结转移数目、雌、孕激素受体情况以及有无远处转移等综合评估是否行化疗、放疗及内分泌治疗。术后40例患者接受化疗，11例因年龄较大及身体状况欠佳未行化疗，2例因经济原因拒绝行化疗，2例因化疗不良反应无法完成化疗。术后12例患者接受放疗。ER/PR阳性的5例患者接受内分泌治疗。

1.2.2 随访 通过门诊定期复查，信件或电话随访，术后1年内每3个月复查，术后1～2年内每半年复查，以后每年复查。随访至2015年1月1日，失访2例（3.6%）。随访时间为11～105个月，中位随访时间为36个月。

1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行分析。使用寿命表法计算生存率，采用Kaplan-Meier和Log rank法行单因素生存分析，Cox回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征

乳腺化生性癌患者中，癌肉瘤为最常见的亚型，其次为鳞癌、腺鳞癌、梭形细胞癌和软骨化生性癌（图1）。MBC患者的肿瘤直径为0.8～10.0 cm，肿瘤大小中位值为3.5 cm，13例淋巴结转移；TNBC患者的中位年龄为53岁，肿瘤大小中位值为3.2 cm，与MBC患者类似。所有患者均行免疫组织化学检测，受体阴性患者为48例（表1）。

图1 乳腺化生性癌的组织学特征（H&E×200）Figure 1 Histological features of metaplastic breast cancer（H&E×200）

2.2 治疗方法

MBC患者中6例行新辅助治疗，2例接受环磷酰胺+甲胺喋吟+5-氟尿嘧啶（CMF）方案，均达到了临床部分缓解（partial remission，PR）；1例行紫杉类+蒽环类（TE）方案，达到临床稳定（stable disease，SD）；1例行紫杉类+蒽环类+环磷酰胺（TEC）方案，达到临床PR；2例行紫杉类+铂类（TP）方案，1例达到临床完全缓解（complete remission，CR），1例达到PR。所有患者均接受手术治疗，主要的术式为乳腺癌改良根治术。术后根据病理及免疫组织化学检测行后续的化疗、放疗或内分泌治疗。

2.3 生存情况

55例患者中2例失访，29例发生复发及转移的患者中25例发生远处转移并死亡。利用单因素及多因素分析方法对MBC患者的生存预后与临床病理特征和治疗方法的相关性进行分析（表2，3）。患者T3～4期的5年DFS和OS明显低于T1～2期，两者之间具有显著性差异。淋巴结是否转移对患者的5年DFS无显著性差异，但淋巴结转移较淋巴结未转移患者的5年OS具有显著性差异。MBC患者中化疗组的5年OS与DFS较非化疗组OS（P=0.008）与DFS（P=0.033）具有显著性差异（图2）。放疗组较非放疗组的5年DFS及OS均无显著性差异。5例因ER/PR阳性行内分泌治疗，但内分泌治疗组较非内分泌治疗组的OS及DFS并无显著性差异。淋巴结阳性MBC患者中放疗组较非放疗组的5年OS具有显著性差异（P=0.030，图3）。将具有显著性差异的单因素纳入多因素分析，结果显示肿瘤大小及术后的化疗与否是影响预后的独立因素。Kaplan-Meier生存分析结果显示，MBC患者的5年DFS和OS分别为45.0%及48.2%，TNBC患者的5年DFS及OS分别为74.7%及83.5%，两组之间具有显著性差异（P＜0.001，图4）。

表1 55例MBC患者临床病理特征Table 1 Clinicopathological characteristics of 55 MBC patients

表2 单因素分析预后影响因素Table 2 Univariate analysis of the prognostic factors for DFS and OS

表2 单因素分析预后影响因素（续表2）Table 2 Univariate analysis of the prognostic factors for DFS and OS

表3 多因素分析预后影响因素Table 3 Cox multivariate analysis of the prognostic factors for DFS and OS

图2 MBC患者化疗与OS关系Figure 2 Overall survival（OS）rate and adjuvant chemotherapy in MBC patients

图3 淋巴结阳性MBC患者放疗与OS关系Figure 3 Relationship between OS rate and adjuvant RT in MBC pa⁃tients with lymph node metastasis

图4 MBC患者与TNBC患者的OS关系Figure 4 Relationship in OS rate between MBC and TNBC patients

3 讨论

MBC是一种罕见组织起源尚未完全明确，亚型的病理学形态特征、预后等与其他乳腺癌不同的恶性肿瘤。因其发病率低，在临床病理特征、预后因素及治疗方法上仍存在争议。有报道显示其预后与相同分期的乳腺癌无显著性差异［4］，但有报道认为其预后差，甚至其总生存率低于三阴性乳腺癌［5］。较低的生存率可能与肿瘤较大，分期较高有关，虽其淋巴结转移率低，但肿瘤较大，且对放化疗不敏感和易发生远处转移［6］。本研究中鳞癌和癌肉瘤为最常见的化生性癌类型，鳞癌、腺鳞癌、梭形细胞癌、癌肉瘤及软骨化生性癌5种亚型之间的生存率差异无统计学意义。有报道肿瘤大小为影响预后的重要因素［7］，但也有报道发现肿瘤大小对预后生存影响的差异无统计学意义［8］，本研究发现肿瘤T3～4期为影响预后的重要因素，多因素结果分析显示其为影响预后的独立危险因素。MBC淋巴结转移率为22%～31%，尽管其淋巴结转移发生率低，但远处转移发生率明显高于乳腺浸润性导管癌［6，9］。本研究显示淋巴结转移率为23.7%，与上述文献报道一致，并且为影响预后的重要危险因素。因此，对于肿瘤较大且淋巴结阳性的患者应采取积极的治疗方式，尽量提高患者的5年OS及DFS。

一项回顾性研究认为，MBC对系统综合治疗的反应差，以紫杉类为基础的化疗方案中，只有17.6%患者具有部分化疗反应［10］。本研究中40例MBC患者行化疗，化疗组的5年OS及DFS明显高于非化疗组，2例行TP新辅助化疗方案的患者中1例达到临床CR、1例达到PR。有研究认为，以铂类为主的化疗方案可能对某种MBC亚型患者效果更明显［11］，本研究与文献报道具有差异，可能因回顾性研究且样本量小，尚需要大样本多中心前瞻性研究。

放疗作为乳腺癌的一种治疗方式，可用于降低乳腺癌的局部复发率［12］，对于MBC患者是否需要放疗（radiation therapy，RT），仍无明确的治疗规范。Tseng等［13］认为患者接受RT使其OS和DFS均明显获益，乳腺癌保乳术后及乳腺癌全乳切除术后肿瘤大小≥5 cm，或腋窝淋巴结转移数＞4枚术后应行RT。Shah等［14］也认为对MBC患者无论进行何种术式，术后作为一种治疗方式均应行RT。本研究中RT并未使患者的5年OS明显获益，行亚组分析发现淋巴结阳性患者中放疗组较非放疗组其5年OS差异具有统计学意义。因此，本研究认为淋巴结阳性MBC患者均应行术后RT。

研究认为，激素受体阴性的乳腺癌具有更高的复发和转移率［15］，所以对ER/PR阳性的患者行内分泌治疗是必需的。本研究中只有5例行完整的内分泌治疗（他莫西芬/来曲唑），但其总生存率差异并无统计学意义，可见MBC患者对内分泌治疗敏感性并不高，这也许是导致MBC患者预后较差因素的一个方面。

MBC是一种侵袭性强、罕见的乳腺癌特殊类型，预后较TNBC差，其预后差与肿瘤较大及激素受体阴性率高相关。尽管其淋巴结转移率低，但远处转移发生率高。也许MBC患者对内分泌治疗无效，但化疗能使其OS获益，以铂类为基础的化疗方案可作为一种推荐的化疗方案。淋巴结阳性患者应行术后放疗。本研究为单中心小样本回顾性研究，还需多中心大样本前瞻性研究，以指导临床治疗。

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（2015-04-30收稿）

（2015-06-09修回）

肖盟 专业方向为乳腺肿瘤外科。

E-mail：duchen_run@163.com

ASCO2015盛大开幕

美国芝加哥当地时间2015年5月30日，第51届美国临床肿瘤学会（ASCO）年会盛大开幕，共约25 000名来自全球肿瘤领域的专家、学者、企业人士参与了此届会议。本届的主题为“启示和创新”。

开幕式特邀哈佛商学院的Michael E.Porter博士就时下热点话题“基础卫生保健价值”发表演讲。Porter博士介绍了如何通过竞争提升患者的医疗价值，在获得更好的医疗效果的同时降低成本。

ASCO主席Peter P.Yu教授在大会致辞。他指出，本届会议的主题—启示与创新：将数据转化为认知—是关于人们如何将精准医疗和临床实践所获取的海量数据转化成最有效和恰当的处理患者的方式。这需要以下三个关键步骤完成：能从患者的视角评估结果；产生和尝试新的假说以适应精准医疗加快的步伐；学习如何将临床试验的结果应用于患者，完成向世界卫生保健服务的转化。

——本刊编辑部

Clinicopathologic characteristics and prognosis of metaplastic breast carcinoma

Meng XIAO,Hongmeng ZHAO,Zhengjun YANG,Xiaochuan TANG,Xuchen CAO,Xin WANG
The First Department of Breast Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin Medical University Key Laboratory of Breast Cancer Prevention and Therapy,Ministry of Education,Tianjin 300060,China
This study was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81472472)

Xin WANG;E-mail:wangxin@tjmuch.com

Objective:To investigate the clinicopathologic characteristics and prognostic factors of metaplastic breast cancer (MBC).MBC prognosis was compared with that of triple negative breast cancer(TNBC).Methods:This retrospective study reviewed the medical records of 55 MBC patients who underwent surgery in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between January 2005 and January 2015.Clinicopathological features and different therapeutic strategies were analyzed.Univariate and multivariate analyses were conducted to identify prognostic factors.Based on nodal status,the MBC patients were divided into node positive (N+)and node negative(N0)groups.According to specific treatment conditions,such as chemotherapy,radiation therapy(RT),and endocrine therapy,MBC patients were divided into adjuvant chemotherapy and non-adjuvant chemotherapy groups,RT and non-RT groups,and endocrine therapy and non-endocrine therapy groups.Each MBC case,which had complete follow-up data,was compared with three TNBC cases that were used as controls in the same database and matched with age,year of diagnosis,and tumor-node-metastasis staging.Results:Five-year disease-free survival(DFS)rate of MBC cases was 45.0%.Overall survival(OS)rate was 48.2%. These results were worse than those of TNBC cases,in which the five-year DFS and OS rates were 74.7%and 83.5%,respectively. MBC and TNBC cases exhibited significant differences in both rates.Survival analysis showed that large tumor size,lymph node metastasis,and adjuvant chemotherapy were correlated with worse prognosis.Adjuvant chemotherapy significantly improved OS(P=0.008) and DFS rates(P=0.033)of patients.RT significantly improved the five-year OS(P=0.030)in MBC patients with node metastasis.Conclusion:MBC is a clinically aggressive subtype of breast cancers,and its prognosis was worse compared with TNBC.Adjuvant chemo-therapy may be recommended,and cisplatin-based chemotherapy regimen may be an effective therapeutic regimen for several MBC subtypes.For MBC patients with N+,RT should be a multimodality therapy component.

metaplastic breast carcinoma,triple negative breast cancer,prognosis,therapy

10.3969/j.issn.1000-8179.20150477

天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤一科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室，乳腺癌防治教育部重点实验室（天津市300060）

*本文课题受国家自然科学基金项目（编号：81472472）资助

王欣 wangxin@tjmuch.com