电针联合舍曲林治疗创伤后应激障碍的效果观察

周 平 张 瑶 谭庆荣

论著·临床

电针联合舍曲林治疗创伤后应激障碍的效果观察

周 平 张 瑶 谭庆荣

目的观察电针联合舍曲林对创伤后应激障碍(PTSD)的疗效及安全性。方法将50例PTSD患者随机分为研究组(舍曲林联合电针治疗)和对照组(舍曲林治疗)各25例，均治疗4周。于治疗前和治疗4周末采用创伤后应激障碍检查表(PCL)及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评定疗效。结果共47位患者完成研究，两组治疗4周末PCL总评分、重现、回避、高警觉、HAMA评分均较治疗前低，差异有统计学意义(P＜0.05);研究组治疗4周末PCL总评分、重现、高警觉、HAMA评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论在舍曲林基础上联用电针治疗，能够增加舍曲林对PTSD的重现、高警觉核心症状和焦虑症状的疗效。

电针;舍曲林;创伤后应激障碍

创伤后应激障碍(Post－traumatic Stress Disorder，PTSD)是对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟和(或)持久的反应［1］。其核心症状表现为重新体验创伤、情感麻木与回避行为和警觉增高易激惹，病程迁延，严重影响患者的身心健康和生活质量［2］。常伴有严重的焦虑、抑郁及自杀倾向等问题［3－7］，且焦虑、抑郁的程度与创伤事件的严重程度密切相关［8－9］。选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)可有效减轻PTSD和焦虑、抑郁症状，降低残疾发生率，改善患者的社会功能，已成为治疗PTSD的一线药物，但疗效有限［10－11］。既往研究表明，电针治疗对PTSD的症状有一定的改善作用［12］。但其与药物联用的疗效及安全性尚不清楚。本研究旨在研究在舍曲林治疗基础上联用电针治疗PTSD核心症状、焦虑症状的疗效，为治疗PTSD提供新证据。

1 对象与方法

1.1 对象于2013年8月－2015年6月就诊于第四军医大学西京医院心身科、诊断为创伤后应激障碍的门诊或住院患者。入组标准:①符合《精神障碍诊断与统计手册(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition，DSM－IV) PTSD诊断标准;②年龄18～60岁。排除标准:①有头部外伤史;②有严重躯体疾病、癫痫及其它脑器质性疾病史;③有精神活性物质接触史或其它精神疾病史;④严重自杀倾向者。共纳入50例患者，随机分为研究组和对照组各25例，最终47例患者完成全部研究。研究组24例，其中男性7例，女性17例，平均年龄(31.43±10.56)岁;对照组23例，其中男性8例，女性15例，平均年龄(32.18±11.24)岁。创伤事件:车祸21例，地震、泥石流等自然灾害11例，亲人死亡9例，家暴6例，性侵犯3例。两组年龄、性别构成比差异无统计学意义(P＞0.05)。已充分告知该试验的风险及受益，具体的试验计划以及随访要求，患者表示理解，并愿意入组，均签署知情同意书，一式两份，研究者和患者各保存一份。本研究获得第四军医大学西京医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法两组均给予舍曲林(左洛复，辉瑞公司)治疗，初始剂量50mg/d，1周后加至100mg/d，根据疗效及耐受情况，调整剂量范围至50～200mg/d，其中研究组平均剂量为(135.84± 12.65)mg/d，对照组平均剂量为(139.36±9.46) mg/d，两组舍曲林平均剂量比较差异无统计学意义(P＞0.05);研究组舍曲林联合电针治疗，使用电针仪(电量调至患者感到舒适而穴位局部皮肤肌肉轻微抽动为度，使用疏密波，频率为80～100次/min，每次30min)，穴位选取:百会、印堂、内关、足三里，电针治疗每日1次，每周5次，两组均治疗4周。

1.2.2 疗效评定在基线期和治疗4周末分别采用创伤后应激障碍检查表(PTSD Checklist，PCL)、汉密尔顿焦虑量表17项版(Hamilton Depression Scale－17 item，HAMA－17)进行评定。量表评定均由两名通过一致性测评检验的精神科主治医师在安静的随访办公室分别独立完成，评估时间每次约40分钟。

1.3 统计方法使用SPSS19.0进行统计分析，两组检测数据描述采用(x—±s)表示，计量资料采用两独立样本t检验;不良反应发生率采用Fisher确切概率法检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

表1 两组PCL评分比较(±s，分)

表1 两组PCL评分比较(±s，分)

注:t1、P1为研究组治疗前后比较;t2、P2为对照组治疗前后比较

PCL评分组别时间重现回避警觉性增加总分研究组(n=24)治疗前21.14±3.5223.54±4.2323.26±3.5466.43±7.48治疗后4周12.49±2.6314.06±2.9410.48±2.2536.37±5.74对照组(n=23)治疗前20.96±3.5322.43±5.0721.35±3.2464.05±5.79治疗后4周16.63±3.3715.34±3.0416.04±3.1246.72±7.24 t125．3824．1621．4329．＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 83 P1＜0．05＜0．05＜0．05＜0．05 t225．3622．3221．1423．56 P2

2 结果

2.1 两组治疗前后PCL评分比较治疗后第4周末两组PCL总评分及各因子评分均较同组治疗前低(P＜0.05)，研究组治疗后第4周末PCL总评分及重现、警觉性因子评分均低于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后HAMA评分比较两组治疗前HAMA评分差异无统计学意义(t=0．13，P＞0.05)，治疗后第4周末研究组和对照组HAMA评分均较治疗前低［(8.14±3.43)vs.(20.46±5.12);t= 1．97，P＜0.05;(12.72±3.15)vs.(20.73±4.34); t=2．31，P＜0.05］。治疗后第4周末研究组HAMA评分低于对照组(t=1．82，P＜0.05)。

2.3 两组不良反应比较治疗中出现的不良反应如下:研究组盗汗1例，乏力2例，恶心2例，头痛1例，总不良反应发生率为25.0%;对照组过度镇静1例，乏力1例，恶心1例，激越1例，头痛1例，腹泻1例，总不良反应发生率为26.1%。两组间总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P=0.932)。不良反应均出现于治疗初期，可耐受，随治疗时间延长而逐渐减轻。

3 讨论

目前，治疗PTSD是综合性的，除了心理治疗外，药物及物理治疗仍是改善该类症状的重要手段。SSRIs对PTSD的核心症状有治疗作用。其中，舍曲林作为治疗PTSD的一线药物，可改善PTSD的相关症状以及焦虑情绪，且安全性良好［13－14］。然而，高达约41%的患者药物治疗无效［15］。因此，多种方法联合治疗PTSD已成为目前研究的热点。

文献证实，传统的中医针灸对PTSD有肯定的疗效［16－18］，可以增加机体对应激的反应能力［19－20］，其疗效甚至优于药物治疗［21］。电针是在针灸治疗的基础上，通过电流刺激(微弱电压)来代替针灸针法，依据精神疾病与精神症状而选用不同的穴位进行刺激而达到治疗目的。目前，电针治疗的机制仍不明确，但已证实，其对神经递质和不同脑区神经活性具有调节作用，可增强中枢去甲肾上腺素(NE)与5－羟色胺(5－HT)的代谢，协调NE与5－HT之间的关系，还能调整下丘脑－垂体－肾上腺轴功能，从整体上调节和修复受损的海马神经元，增强海马脑源性神经营养因子的表达，从而有效改善临床症状［22］。还有研究证明，许多的神经化学物质(例如:内源性的阿片肽，5－HT和儿茶酚胺类)的释放水平，在电针治疗引起的效应中被证明有频率依赖效应［23－24］。此外，影像学资料表明，针刺不同穴位可引起不同脑区的反应。比如在受试者身上使用电针或针灸刺激单个穴位(足三里、合谷穴、内关、太冲穴等)可以激活大脑皮质、边缘系统、皮层下及脑干等参与情绪调节的结构［25－26］。

本研究显示，两组治疗4周末PCL总评分、重现、回避、警觉性增高评分均较治疗前降低，因此，舍曲林单药治疗组和舍曲林联合电针治疗组，均可有效改善PTSD的核心症状。另外，对于PTSD核心症状(重现、警觉性增高)的疗效，研究组优于对照组。

PTSD临床特征中包括焦虑症状，因此焦虑缓解也可作为评价PTSD疗效的一个重要指标［27］。试验结果表明，治疗4周末两组HAMA评分均较治疗前低，且研究组HAMA减分程度高于对照组(P＜0.05)。说明电针治疗对焦虑症状有改善作用，与文献报道一致［18］，其作用机制可能与电针刺激后皮质5－HT的代谢水平下降，从而提高5－HT能的活性有关［28］。整个研究中，患者出现常见的轻度不良反应，主要表现为盗汗、乏力、恶心、头痛、过度镇静、腹泻等，可能与服用舍曲林有关，对于电针治疗则具有良好的耐受性。

综上所述，舍曲林可以改善PTSD的核心症状及焦虑症状;联合电针治疗，能够更显著地改善PTSD的重现、警觉性增高及焦虑症状，且安全性、耐受性良好，为PTSD治疗提供了更多的选择。但本研究样本量小、疗程短，没有影像学和神经递质水平检测等指标，对阐述电针治疗PTSD的机制还需进一步研究和探讨。

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Effects of electric acupuncture combined with sertraline in the treatment of post－traumatic stress disorder

ZHOU Ping，ZHANG Yao，TAN Qing－rong
Department of Psychiatry，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University，Xi＇an710032，China

ObjectiveTo observe the effects and safety of electric acupuncture combined with sertraline in the treatment of post－traumatic stress disorder(PTSD).Methods50 patients with post－traumatic stress disorder were randomly divided into the combined group and the control group.Patients in combined group were treated with sertraline and electric acupuncture(30 min/day，5 days per week).Patients in control group were only treated with sertraline.Two groups were treated for 4 weeks.Before and after the treatment，the patients were tested by the PTSD Checklist(PCL)and Hamilton Anxiety Scale(HAMA).ResultsAfter 4 weeks’treatment，the PCL total score，reproduce scores，avoidance scores，hyperarousal scores and HAMA scores were lower than before treatment in two groups，and the differences were statistically significant(P＜0.05).The PCL total score，reproduce scores，hyperarousal scores and HAMA scores of the combined group decreased more obviously than the control group，and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionElectric acupuncture combined with sertraline can increase the effect of treatment in reproduce hyperarousal and anxiety symptoms in PTSD.

Electric acupuncture;Sertraline;Post－traumatic stress disorder

R749.4

A

10.11886/j.issn.1007－3256.2015.06.006

2015－12－10)

国家自然科学基金资助项目(30870886)

710032西安，第四军医大学西京医院

谭庆荣，E－mail:tanqingr@fmmu.edu.cn