二级预防结合B族维生素治疗对脑梗死伴高同型半胱氨酸血症患者的应用价值

许 强

河南新乡市红旗区人民医院内科 新乡 453000

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院106 例患者为研究对象，男61例，女45例，年龄54～79岁，平均（63．30±5．20）岁，52例有长期饮酒史，18例有长期饮酒史，其中合并高血压58例，冠心病14例，糖尿病19例，BMI（22．61±1．64）kg／m2，NIHSS（6．03±3．05）分，将上述患者抽签随机分为观察组与对照组，每组各53例，且性别、年龄等基线资料对差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。经院伦理委员会审核合格。

1．2 排除标准 （1）年龄＜35岁或＞80岁者；（2）严重肝肾功能障碍；（3）明确房颤及心脏瓣膜病变患者；（4）明确脑卒中病因为血管畸形导致；（5）严重痴呆等精神异常患者；（6）长期大量饮酒患者，每日酒精摄入量60g以上。

1．3 纳入标准 （1）病程均低于1周；（2）患者及其家属知情同意并签署知情同意书；（3）经CT 及MRI诊断确诊为脑梗死；（4）NIHSS评分低于22 分；（5）空腹血浆tHcy≥15 μmol／L。

1．4 方法 观察组患在常规二级预防基础上另外给予B族维生素，每日给予2．5mg叶酸，维生素B62 mg，维生素B12500μg。对照组行常规治疗，2组患者治疗后均定期随访对治疗效果进行观察，于治疗后3、12、24个月对空腹血浆tHcy水平进行测定，记录患者2a内脑梗死复发和头颅CT、MRI检查情况。

1．5 血浆tHcy检测 于清晨空腹抽取静脉血2mL，对5%EDTA 进行抗凝处理，并立即冰浴，1h内离心10min，离心参数3 000r／min，半径10cm，后抽取血浆标本保存至-70°C保存待测，血浆tHcy水平通过高效液相荧光检测法测定。

1．6 统计学方法 SPSS 19．0统计学软件对数据进行分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料均数±标准差表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 治疗不同时间段2组tHcy水平比较 治疗前2组水平无显著差异（P＞0．05），治疗后3、12、24月比较差异均有统计学意义（P＜0．05），观察组3月后tHcy水平较治疗前约降低2．91μmol／L，降幅14．62%，24 月时降低3．81μmol／L，下降幅度18．76%。见表1。

表1 治疗不同时间段2组tHcy水平改变比较 （±s）

表1 治疗不同时间段2组tHcy水平改变比较 （±s）

组别 治疗前 治疗3月 治疗12月 治疗24月观察组 19．60±5．60 16．71±4．23 16．03±3．34 15．94±3．79对照组 19．55±5．49 20．03±4．21 19．08±4．11 18．34±4．42 t 值0．046 4．050 4．193 3．001 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 2 组脑梗死后期复发情况比较 观察组总复发率22．64%与对照组的24．53%比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表2。

表2 2组脑梗死后期复发率比较 ［n（%）］

3 讨论

血浆tHcy可能导致动脉粥样硬化性血管病变的观点最早由McCully［1］提出，后经大量临床研究显示，血浆tHcy水平改变可作为心脑血管独立危险因素，目前国内尚未有通过改变tHcy改变来降低缺血性脑梗死的相关研究。给予患者维生素B6、B12及叶酸可显著改善tHcy［2-3］，本次研究可证实对脑梗死患者采取短时期多种B族维生素治疗可以显著降低血浆tHcy，长期内可维持稳定，降低tHcy水平可减少脑血管事件发生率。有研究显示，当tHcy水平降低3μmol／L后，缺血性心脏病风险可降低16%，脑卒中风险可降低24%。但也有学者研究认为tHcy水平降低对脑卒中发病率无显著影响［4］，因此认为叶酸在一级预防中价值更高，对于二级预防还需大样本、长随访周期的进一步验证。

VISP研究通过大规模干预研究发现，B 族维生素可减少非致残性缺血性卒中患者血浆水平，无法预防心血管事件、再发卒中，但研究涉及患者均为轻度升高患者，且tHcy水平改变较低，随访时间较本次研究的2a较短，因此其结论有待商榷［5］。研究显示给予脑卒中患者B 族维生素治疗对2．5a内主要血管终点事件的发生率无明显影响，亚组分析表示其在改善小血管腔隙性梗死患者心肌梗死、卒中的发生率方面有一定疗效。本次研究中通过2a随访发现，观察组脑梗死复发率与对照组比较无显著差异，考虑与随访时间短和样本量小有关。

HOPE-2将脑血管病、冠心病、周围血管病患者纳入研究，结果显示B族维生素对总体缺血性事件、全因死亡无明显影响，但可以降低卒中发生率约为25%，绝对风险降低1．3%，但上述结果以36月随访时间为基本前提，治疗组与对照组差异随时间延长而不断加大，tHcy水平较高患者临床改善效果更为显著［6］。上述观点在VISP 中得到证实，低剂量组与高剂量组tHcy水平同下降3μmol／L 对不良事件的影响不同，高剂量组卒中复发率、心血管事件及病死率分别可降低2%、7%、7%，低于低剂量组的10%、26%、16%，尽管上述结果统计学可信度不高，但结果仍具较高的参考价值，还需扩大研究深度提高研究整体准确性［6］。本次研究因研究样本较少，未能阐述tHcy水平改变和卒中不良事件的关系，随访时间也应进一步延长，B 族维生素治疗联合二级预防对脑血管疾病的影响在取得初步效果的同时仍有待深入。

［1］McCully KS．Vascular pathology of homocysteinemia：implications for the pathogenesis of arteriosclerosis［J］．Am J Pathol，1969，56（1）：111-128．

［2］高娟，郭力．B族维生素、叶酸对青年缺血性脑血管病高同型半胱氨酸血症的干预［J］．中国神经精神疾病杂志，2010，36（9）：537-539．

［3］叶芳，羊洁，张欣，等．叶酸、维生素B6、甲钴胺联合干预脑梗死伴高同型半胱氨酸血症的随机对照研究［J］．实用医院临床杂志，2014，8（5）：36-38；39．

［4］Wang X，Qin X．Demirtas H，et al．Efficacy of folie acid supplementation in stroke prevention：a meta-analysis［J］．Lancet，2007，369（9576）：1 876-1 882．

［5］Toole JF，Malinow MR，Chambless LE，et al．Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke，myocardial infarction．and death：the Vitamin Intervention for Stroke Prevention（VISP）randomized controlled trial［J］．JAMA，2004，291（5）：565-575．

［6］Saposnik G，Ray JG，Sheridan P，et al．Homocysteine—lowering therapy and stroke risk，severity，and disability：additional findings from the HOPE 2trial［J］．Stroke，2009，40（4）：1 365-1 372．