双侧去骨瓣术在抢救重型颅脑闭合性损伤中的应用

张 著

广东中山市小榄人民医院神经外科 中山 528415

重型颅脑闭合性损伤的病情凶险，患者病死率高达40．0%，其主要死因是恶性的颅内高压和脑水肿［1］，而及时抢救和有效清除血肿、解除脑疝、帮助患者渡过脑水肿高峰期是开颅手术治疗的首要目的［2］。传统的标准去大骨瓣减压术具有一定的疗效但同样具有一定的缺陷，本文将进一步探讨双侧平衡去骨瓣术在抢救重型颅脑闭合性损伤中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 随机选取我院2010-01—2013-01确诊的重型颅脑闭合性损伤患者65例，术前经CT 或MRI检查确诊，表现为急性脑挫裂伤、急性颅内多发性血肿、急性硬膜外麻醉血肿合并脑挫伤等，随机分为2 组，观察组35 例，男21例，女14例，年龄15～70岁，平均（35．81±9．47）岁；入院时格拉斯哥昏迷评分6～8分18例，3～5分17例；致伤原因：交通意外伤24例，高处坠落伤6例，打击伤5例；CT 显示脑中线结构异位：5～10 mm 8例，＞10 mm 27例。对照组30例，男18例，女12例，年龄15～72岁，平均（35．27±8．41）岁；入院时格拉斯哥昏迷评分6～8分14例，3～5分16例；致伤原因：交通意外伤20例，高处坠落伤4例，打击伤6例；CT 显示脑中线结构异位：5～10 mm 5例，＞10 mm 25例。2组性别、年龄、受伤原因、中线异位程度、GCS评分等差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手术方法 观察组采用双侧平衡一次去骨瓣减压术，手术切口自颧弓上耳屏前1cm，向后上延伸至顶部，切开头皮并向额侧翻转，双侧同时打开骨瓣，处理完硬膜外血肿后切开双侧硬脑膜，同时清楚硬膜下血肿或破碎脑组织，注意保持双侧压力均衡，避免压力不均导致急性脑膨出，除去双侧骨瓣，缝合硬脑膜。对照组采用标准去大骨瓣减压术，根据脑疝出现情况或肿胀严重程度选择一侧骨瓣减压术，术后常规抗感染、脱水、降低颅内压、预防应激性溃疡出血、康复锻炼等处理。

1．3 统计学方法 采用SPSS 16．0统计学软件分析计数资料以率（%）表示，率的比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组术前、术中情况的比较 2组受伤至手术时间无统计学差异，观察组手术时间短于对照组，而术中仅1例出现急性脑膨出，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。2组大部分患者术后颅内压均明显下降。见表1。

表1 2组术前、术中情况的比较

2．2 2组预后比较 观察组预后总良好率为60．0%，明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

2．3 2组术后并发症发生情况 观察组急性脑膨出1例，脑疝2例，迟发性脑血肿2例，癫痫3例，脑水肿5例，总发生率37．14%。对照组急性脑膨出5例，脑疝3例，迟发性脑血肿3例，癫痫4例，脑水肿4例，总发生率63．33%。观察组总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

重型颅脑闭合性损伤是致残率高、病死率高的危重疾病，其中患者的年龄、颅内压、术前GCS评分等影响患者预后，其中颅内高压是死亡的原因［3］。欧洲医学会诊治指南中指出，去骨瓣减压是降低颅内压和控制脑水肿的主要措施，对脑内血肿导致颅内压恶性升高者，主要依靠急诊开颅手术治疗。从20世纪开始，去骨瓣减压术即在重型颅脑损伤中得到广泛推广应用，其通过去除骨瓣形成骨窗，扩大颅内容积，使脑组织膨出、降低颅内压，并有利于解除脑干的压迫。促进血流回流，改善微循环，达预防脑疝和控制脑水肿的目的［4］。传统的单侧去大骨瓣减压术虽具有一定优点，可清除95%以上单侧幕上血肿，并可控制脑水肿和解除脑疝对脑干的压迫，但并不能均匀地解除颅内各分腔的压力差，不能控制因解除压力后的急性脑膨出，过分减压后的继发性脑组织移位又可引起脑脊液向减压窗流动，引起间质性脑水肿、脑穿通畸形、对侧迟发性血肿甚至新的脑疝形成等并发症［5］。因此，为了弥补这些缺点，最近提出了双侧去骨瓣减压术，对双侧额颞叶脑血肿及脑挫伤者、脑水肿严重者均可在伤后2～4h即行双侧平衡开颅减压术［6］。双侧去骨瓣减压术的指证包括：（1）GGS＜5分、合并脑疝的特重型颅脑损伤；（2）术前CT 或MRI检查显示有侧脑室受压、脑水肿明显者或对冲部位合并硬膜下血肿及脑组织挫裂伤者；（3）受伤部位有脑疝及脑血肿，对冲部位合并脑挫伤；（4）年龄＞75岁。

目前对于重型颅脑损伤者，推荐采用双侧平衡去骨瓣减压术，但手术顺序、手术时间和术中变化情况不一，本研究对比分析了双侧去骨瓣减压术和传统减压术的疗效和预后，数据表明双侧一次平衡去骨瓣减压术治疗重型颅脑闭合性损伤具有明显的优越性，可最大程度控制性降低颅内压的同时，均匀地缓解双侧颅内压力，改善双侧脑组织微循环，减轻缺血再灌注损伤，改善预后。对于重型颅脑损伤患者，合适的术式将直接影响患者预后，对有手术指证的患者，应尽早给予双侧一次性平衡去骨瓣减压术，清除血肿的同时均衡降低颅内压，改善患者预后，降低并发症发生。

［1］王增亮，朱国华．双侧平衡去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的预后分析［J］．新疆医学，2012，42（5）：60-22．

［2］江基尧，李维平，徐蔚，等．标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］．中华神经外科杂志，2004，20（1）：37-39．

［3］刘涛，何晓光，刘佰运．326 例急性闭合性重型颅脑创伤早期死亡分析［J］．中华神经外科杂志，2010，26（8）：731-733．

［4］张维涛，杨海贵，路丕周．相继双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（5）：457-459．

［5］卫德来．双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床分析［J］．中西医结合心脑血管疾病杂志，2012，10（4）：510-512．

［6］董吉荣，胡旭，王玉海，等．双侧平衡去骨瓣减压术对特重型颅脑伤致双瞳散大患者的救治［J］．中华神经外科杂志，2011，27（6）：706-709．