经颅超声溶栓联合尿激酶治疗急性脑梗死的疗效分析

刘 敏

郑州市第九人民医院神经内科 郑州 450053

相关统计显示，我国每年由于脑卒中致死的患者约150万［1］。在我国卫生部2006年公布的居民死因调查分析中，因脑血管致死的患者排名第一，约占所有死亡人数的22.45%［2］。脑血管疾病不仅具有较高的发生率和致死率，还导致大多数存活患者失语、瘫痪等，对患者与其家庭的生活质量造成不良影响。目前，溶栓治疗是最有效且最具发展前景的一种治疗手段。我科于2012-01—2014-05选取80例超早期急性脑梗死患者进行对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012-01—2014-05收治的80例超早期急性脑梗死患者（均为颈内动脉系统梗死）为研究对象，根据治疗方式的不同分成对照组和观察组各40例。对照组男25例，女15例；年龄38～72岁，平均（61.4±4.2）岁；平均NIHSS评分（16.9±5.6）分。观察组男24例，女16例；年龄35～78岁，平均（63.5±3.9）岁；NIHSS评分平均（17.3±4.8）分。2组性别、年龄、既往病史与NIHSS评分相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 选取与排除标准 选取标准［3］：（1）年龄18～80岁；（2）发病6h以内；（3）均经颅脑CT排除颅内出血，且未出现早期大面积的脑梗死征象；（4）存在较为严重的脑功能损伤，且持续时间＞1h；（5）患者及其家属均知晓研究过程，自愿参与研究并签定知情同意书。排除标准［4］：（1）既往颅内出血，3个月内头颅外伤，3周内胃肠或泌尿系统出血，2周内大型外科手术，1周内不可压迫部位的动脉穿刺史；（2）3个月内出现心肌梗死或脑梗死（不包括陈旧小腔隙梗死后未遗留神经功能体征者）；（3）严重心、肝、肾等脏器功能不全或严重糖尿病；（4）体检发现的外伤、活动性出血等；（5）口服抗凝药，INR＞1.5，或48h内经肝素治疗，APTT超出正常范围；（6）血糖＜2.7mmol／L、血小板计数＜100×109L-1；（7）收缩压超过180mmHg或舒张压超过100mmHg；（8）妊娠；（9）不合作者。

1.3 治疗方法 2组患者均予以常规治疗，包括针对糖尿病、高血压等对症治疗。对照组在常规临床治疗基础上予以尿激酶行静脉溶栓治疗，100万～150万U尿激酶＋100mL生理盐水静滴30min。观察组在对照组基础上予以经颅超声溶栓治疗，采用香港康立科技发展有限公司生产的郎氏型号为LHZ的经颅超声溶栓治疗仪，治疗声头放置于患者颅部病变侧颞窗部位，经头架固定后于声头涂抹耦合剂，以确保超声可投入颅内，每次持续20min左右，1次／d，连续治疗10d。仪器参数设置：脉冲超声，超声功率为0.75W／cm，超声频率约800kHz，经颅超声治疗的声头面积约9cm。

1.4 疗效判定指标

1.4.1 神经功能缺损判定：根据美国国立卫生研究院的NIHSS脑卒中量表［2］对治疗前后患者神经功能缺损状况进行评分，并对治疗疗效进行判定：①痊愈：患者神经功能缺损评分降低91%～100%；②显效：评分降低46%～90%；③进步：评分降低18%～45%；④无效：评分降低少于18%或评分增加［3］。临床总有效率＝（治愈＋显效＋进步）／总例数×100%

1.4.2 日常生活能力评定：在治疗3个月内，根据Barthel指数［3］对患者日常生活进行评定：①100分为无残疾；②75～99分为轻度残疾；③50～74分为中度残疾；④49分以下均为重度残疾。

1.4.3 观察指标：分别对2组患者的脑动脉复发闭塞率和颅内出血转化率进行记录、分析。

1.5 统计学处理 本研究中数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，以保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析；并采用SPSS 22.0软件包进行数据处理，计数资料采用率（%）表示，采用分级资料的秩和检验或卡方率检验；计量资料使用±s表示，采用t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效分析 2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组临床疗效比较 ［n（%）］

2.2 2组治疗前后NIHSS评分比较 2组患者治疗后神经功能缺损较治疗前均显著改善。2组治疗3d、7d、14d、28d后神经功能缺损评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后NIHSS评分比较 （±s，分）

表2 2组治疗前后NIHSS评分比较 （±s，分）

组别 n 治疗前 治疗1d 治疗3d 治疗7d 治疗14d 治疗28d观察组 40 17.3±4.8 15.1±3.2 12.2±4.8 9.9±5.1 4.2±5.4 2.1±5.1对照组 40 16.9±5.6 15.9±4.5 14.5±5.1 13.5±6.5 11.4±5.5 7.4±6.5 t值0.343 0 0.916 3 2.077 0 2.755 8 5.907 9 4.057 2 P值0.732 5 0.362 3 0.041 1 0.007 3 0.000 0 0.000 1

2.3 2组出血与闭塞情况和BI指数比较 2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组出血与闭塞和BI指数比较 ［n（%）］

3 讨论

急性脑梗死是供应脑部的动脉血管闭塞，在相应的供血区域中出现的脑组织缺氧和缺血，伴随病程延长而出现的脑细胞变性、坏死等。相关研究证实，脑缺血时间若超过5h则导致受供区域内的脑组织中心坏死，周边组织则受到侧支循环供应改变的影响处于饥饿状态及半暗区。多数学者认为，缺血后半暗区的存在仅数小时，所以临床医师将临床治疗时间窗确定为发病后的6～8h内［5］。因此，我们主张溶栓治疗时间窗为脑梗死发生后6h内。

3.1 超声在急性脑梗死溶栓治疗中的应用 大量循证医学研究显示［4-6］，溶栓治疗是有效改善急性脑梗死患者症状的最具发展前景手段。超声不仅能增强溶栓药物的溶栓治疗效果，对于血栓还具有直接溶解的特殊生物学功效。超声的作用机制主要表现在以下几方面［7］：（1）空化作用：是指液体中起泡在超声压力场作用下产生和爆裂的现象。众所周知，超声可促使溶液内出现大量稳定性差的微小空泡，破裂速度快，且在破裂瞬间产生的压力可促进液体微流形成，有利于增强药物流动性。（2）振动作用：当超声波在血栓中传递时还产生振动作用，动物和体外的相关研究显示了栓子受到振动碎成碎片，溶解更快；（3）机械作用：指超声作用于病变局部后产生的机械振动可直接裂解血栓，体现在对血管内血栓的直接溶栓作用；（4）微流效应：这也属于一种机械作用，快速破裂的微泡可在溶液中产生压力，促使微流形成，有利于增强溶栓药物流动性；（5）强化纤溶活性和纤溶药物效应，有效逆转酸中毒，缩短血流再灌注时间；（6）增加了膜通透性，改变了组织黏滞性。

3.2 NHISS评分 国内外报道显示［8］，经颅超声能显著增强溶栓药物的临床疗效。相关报道显示［9］，将经颅超声辅助尿激酶治疗急性脑梗死具有良好的疗效，且经颅超声组疗效远优于对照组。本研究显示，观察组NIHSS等评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与Kramer等［10］研究结果相近，证实经颅超声辅助尿激酶静脉溶栓治疗可明显改善患者症状，临床治愈率更高。

3.3 再闭塞和出血转化率分析 相关研究显示［11］，在经颅超声指导溶栓治疗的情况下，溶栓治疗开始后65min的再闭塞率达到20%～34%，而在接受溶栓治疗后病情加重的大多数患者是由于再闭塞的发生。再闭塞与患者病情恶化的关系密切，早期发生再闭塞者病情预后不佳。目前，对于早期血管再闭塞的发生机制并不十分清楚，大部分学者认为其发生包括多种因素的参与。由表3可知，观察组患者治疗后的再闭塞发生率远低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组在BI指数方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与朱绍芬等［12］结果相符，提示经颅超声联合尿激酶溶栓治疗能明显降低治疗后患者动脉再闭塞发生率，临床疗效更佳。

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