超声引导下改良塞丁格PICC送管时导丝替换的效果观察

徐海英，谷小燕，王 兰

（湖北文理学院襄阳市中心医院 肿瘤2科，湖北 襄阳 441021）

※静疗护理

超声引导下改良塞丁格PICC送管时导丝替换的效果观察

徐海英，谷小燕，王 兰

（湖北文理学院襄阳市中心医院 肿瘤2科，湖北 襄阳 441021）

目的探讨超声引导下改良塞丁格PICC送管时导丝替换的应用效果。方法选取我院2014年6—8月需要PICC初次化疗肿瘤患者100例，按随机数字表法分为观察组和对照组各50例。对照组采用常规PICC操作方法，即超声引导下行改良塞丁格PICC置管术；观察组在常规超声引导下改良塞丁格PICC送管时给予导丝替换，观察比较两组患者在置管过程中送管困难、置管操作时间、导管异位、24 h内穿刺点出血及置入PICC 2周内静脉炎发生率。结果观察组送管困难、导管异位发生率低于对照组（P＜0.01），置管操作时间短于对照组（P＜0.01）。观察组PICC操作后24 h内穿刺点出血程度低于对照组（P＜0.01），置入PICC 2周内静脉炎发生率低于对照组（P＜0.01）。结论在超声引导下改良塞丁格PICC送管时给予导丝替换可降低送管困难发生率，缩短置管操作时间，降低导管异位发生率，减轻穿刺点出血程度，降低静脉炎发生率。

超声引导下；改良塞丁格；PICC；导丝替换

超声引导下改良塞丁格技术经外周静脉置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter，PICC)是在超声引导下将原塞丁格技术中单一功能的扩张器改为扩张器、插管鞘组件，通过导丝、导管交换将导管引入血管内而完成PICC操作[1]。超声引导下改良塞丁格技术提高PICC穿刺成功率，有效地解决因无法直接穿刺置入PICC问题[2]，减轻患者痛苦，提高护理工作效率，但置管过程中因患者血管痉挛、血管疤痕损伤致血管畸形等引起送管困难的问题[3]，同时送管困难致反复送管不仅延长置管操作时间，还增加机械性静脉炎发生。为寻求更好的送管方法，笔者采用PICC送管时进行导丝替换，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年6—8月选取我院置入PICC初次化疗肿瘤患者为研究对象，纳入标准：年龄15～80岁；符合置入PICC适应证，PICC操作前进行风险评估[4]，均符合置入PICC评估要求；意识清楚，能配合完成PICC操作；知情同意者，均签署知情同意书。排除标准：凝血功能障碍，有出血倾向，凝血酶原时间＞15 s，血小板计数＜80×109/L；昏迷者，穿刺侧肢体有感知障碍者；穿刺部位有急性炎症、皮肤破溃者。根据纳入和排除标准选取置入PICC初次化疗肿瘤患者 100 例，年龄 16～78（50.56±15.44）岁。按随机数字表法分为观察组和对照组各50例。观察组,年龄 16～78（58.43±11.57）岁,男 34 例,女 16 例;疾病类型：肺癌10例，乳腺癌12例，直肠癌7例，胃癌6例，结肠癌3例，淋巴瘤2例，急性白血病1例，卵巢癌3例，宫颈癌1例，脑瘤2例，骨肉瘤3例；置管途径：左上肢贵要静脉18例，右上肢贵要静脉14例，左上肢肱静脉8例,右上肢肱静脉4例，左上肢头静脉2例，右上肢头静脉4例。对照组，年龄17～77（56.38±13.62）岁，男 35 例，女 15 例；疾病类型：肺癌12例，乳腺癌6例，直肠癌5例，胃癌4例，结肠癌5例，淋巴瘤4例，急性白血病4例，卵巢癌2例，宫颈癌3例，脑瘤2例，肝癌3例；置管途径：左上肢贵要静脉20例，右上肢贵要静脉10例，左上肢肱静脉6例,右上肢肱静脉5例，左上肢头静脉4例,右上肢头静脉5例。导管型号：均选用BD公司生产的导管及其配套的塞丁格穿刺套件，观察组选用4 Fr 5例，5 Fr 45例；对照组选用4 Fr 3例,5 Fr 47例。本研究PICC操作者2名，均为专科护士，主管护师，从事护理工作15年以上，接受过正规的超声引导下改良塞丁格PICC置管技术培训，具有PICC操作资格认证书，置管数超过500例以上，经验丰富。两组患者年龄、性别、疾病类型、置管途径、导管型号等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组采用常规PICC操作方法,即超声引导下行改良塞丁格PICC置管术。观察组在常规超声引导下改良塞丁格PICC送管时给予导丝替换，具体方法如下：患者平卧,手臂与躯干成90°外展，应用超声选择合适的血管，首先贵要静脉，其次肱静脉、头静脉。测量臂围,按照常规的方法消毒,建立无菌区域。将探头置于所选血管最佳穿刺点，行超声引导下血管穿刺，见回血，左手固定穿刺针，右手持导丝置入穿刺针，导丝入血管后，放低穿刺针角度,松开止血带,将导丝送入,体外保留导丝10 cm，退出穿刺套。测量导管长度为穿刺点到右胸锁关节再向下返折至第3肋的长度，助手打开导管，修剪导管，抽取2%的利多卡因在穿刺点处局部麻醉。用手术刀沿导丝方向平行扩皮，将穿刺鞘沿导丝方向边旋转边送入血管，撤离导丝，撤离导丝时助手协助压住穿刺血管上方10 cm处，操作者用浸湿生理盐水的无菌纱布擦净撤离出来的导丝上的血迹放回导丝套中，送入导管，导管沿血管方向匀速送入至10 cm时，将穿刺套中同型号的导丝取出，替换导管内的导丝，替换时末端露出导丝约5 cm，匀速送管，送管过程中需观察露出的导丝刻度，防止导丝滑入体内，此时以防误入腋下静脉，操作者可移动患者手臂，使手臂与躯干的角度＜30°，助手帮助患者头转向穿刺侧，下颌压肩以防误入颈内静脉[5],置管完成后给予弹力绷带压迫穿刺点1 h，松紧适宜，行X线定位交代置管后的注意事项。

1.2.2 观察指标 观察两组患者在PICC操作过程中送管困难发生率、置管操作时间、导管异位发生率、24 h内穿刺点出血程度及置入PICC 2周内静脉炎发生率。（1）送管困难发生率，送导管时阻力大，并有导管回退现象，不能抽出回血[6]。（2）置管操作时间，由穿刺成功后穿刺套内引导导丝首次送入成功开始计时直至X线定位导管末端位于上腔静脉时结束。（3）导管异位发生率，以置管结束后X线定位导管末端位于上腔静脉为导管理想位置[7]；导管末端位于其他位置的均为异位。（4）24 h内穿刺点出血程度，以浸湿4 cm×4 cm无菌纱布面积来判断出血量，无出血：纱布干燥无血迹浸润；少量出血：浸湿面积≤1/2张纱布；中量出血：浸湿面积＞1/2张～＜1张纱布；大量出血：浸湿面积≥1张纱布[8]。（5）置入PICC 2周内静脉炎发生率，静脉炎判断采用美国静脉输液护理学会（Intravenous Nursing Society,INS)标准分级对患者进行评定[9]，0级：患者输液局部无红肿痛等症状；I级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛；II级：输液部位有疼痛感并同时伴有发红和/或水肿；III级：输液部位有疼痛感伴发红和/或水肿，并有条索样物形成，可触摸到条索状的静脉；IV级：输液部位有疼痛感伴有发红和/或水肿，并有条索样物形成，且可触摸到的条索状静脉超过2.5 cm，可有脓液渗出。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 13.0对数据进行录入分析，计量资料采用±S表示，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在PICC操作过程中送管困难发生率、置管操作时间及导管异位发生率的比较 观察组送管困难发生率低于对照组（P＜0.01），置管操作时间短于对照组（P＜0.01），导管异位发生率低于对照组（P＜0.01），见表 1。

表1 两组患者送管困难发生率、置管操作时间、导管异位发生率比较

2.2 两组患者在PICC操作后24 h内穿刺点出血程度的比较 观察组PICC操作后24 h内穿刺点出血程度低于对照组（Z=6.372，P＜0.01），见表 2。

表2 两组患者PICC操作后24 h内穿刺点出血程度的比较（例，%）

2.3 两组患者置入PICC 2周内静脉炎发生率的比较 两组患者均未发生IV级静脉炎，观察组静脉炎发生率低于对照组（χ2=6.368，P＜0.01），见表 3。

表3 两组患者置入PICC 2周内静脉炎发生率的比较（例，%）

3 讨论

3.1 PICC送管时导丝替换可降低送管困难发生率，缩短置管操作时间，降低导管异位发生率 超声引导下改良塞丁格技术提高了PICC 1次穿刺成功率，受到广大护理工作人员的青睐，由于PICC导管置入血管部分较长，当导管到达血管狭窄部位或血管畸形时可出现送管困难，杨英珍等[10]研究表明送管不畅发生率为26.67%。由于机体静脉系统的复杂性和个体静脉解剖上的差异性，导管异位发生是难以避免的[11]，穿刺刺激引起肌肉紧张血管痉挛或导管被静脉瓣阻挡等均可引起导管反折而发生导管异位，有文献报道其发生率为10%～60%[12]。送管困难、导管异位等发生率较高，解决方法不一，王秀华[13]送管至锁骨下采取举起上肢，俞小娟等[14]采取了先撤部分导管，边推注盐水边缓慢送导管的方法，孙建美等[15]采用热敷、按摩，抽取5 mg地塞米松注入管道后再送管，最终均能成功的送入导管，但在调管过程中反复的送管增加了护士的工作量，延长了置管操作时间，增加了患者的心理和经济负担。本研究结果显示，观察组送管困难、导管异位发生率低于对照组（P＜0.01）,置管操作时间短于对照组（P＜0.01）。究其原因，在PICC送管过程中当导管到达狭窄部位或患者紧张血管痉挛及导管被静脉瓣阻挡时，原导管内导丝较细,硬度不够,不利于导管的顺利通过，导致送管困难或导管异位的发生。本研究中笔者在送管时用同型号套件内的引导导丝替换导管内的导丝进行置管，而配套同型号穿刺套件内的引导导丝较导管内的支撑导丝粗，更有韧性，且放入同型号的导管内，不影响导管的粗细，前端柔软有弹性，不受血管狭窄部位、血管痉挛及静脉瓣的影响，由于替换导丝可顺利通过血管狭窄、痉挛及静脉瓣部位，不在静脉分叉处停留,降低导管异位发生,置管过程顺利，提高了护理工作效率，缩短置管操作时间。

3.2 PICC送管时导丝替换可减轻穿刺点出血程度，降低静脉炎发生率 穿刺点出血是置入PICC后并发症之一，PICC穿刺鞘直径大，在送穿刺鞘时需要扩皮，穿刺鞘退出后穿刺部位均有不同程度的出血，置管后24 h内较易发生出血[16]，出血的主要原因有扩皮切口较大、局部按压不够及穿刺点反复机械刺激等致穿刺创面不能快速愈合。血液是最好的培养基，局部出血较多若不及时更换贴膜易引起细菌性静脉炎，而频繁的更换贴膜消毒液对穿刺点反复的刺激也会引起穿刺点出血及机械性静脉炎的发生，机械性静脉炎属于急性无菌性炎症，常于置管后的2～7 d出现[17]，是由于在置管过程中导管的机械摩擦和反复刺激，损伤血管内膜引起来的一种炎性反应。有报道表明对同一血管进行多次的送管均可对血管内膜造成不同程度的损伤，使血管壁变薄，弹性下降，静脉萎缩、变细、脆性增加[18]，降低导管的使用时间，因此减少穿刺点出血和静脉炎发生显得尤为重要。观察组PICC操作后24 h内穿刺点出血程度低于对照组，置入PICC 2周静脉炎发生率低于对照组。究其原因，PICC操作时笔者采用同型号套件内的引导导丝替换导管内的导丝进行置管，替换导丝韧性较好，不受血管狭窄部位、血管痉挛及静脉瓣的影响，置管时较顺利通过血管，减少了机械性摩擦刺激血管从而减轻穿刺点出血程度，有效的保护血管内膜不因反复送管而受到损伤，降低静脉炎发生，提高护理工作效益，减轻患者的痛苦，减少不必要的资源浪费，临床上值得推广和应用。

[1]刘为红,闻 曲,鲍爱琴,等.运用改良塞丁格技术行PICC肘上置管的效果观察[J].护理研究,2010,24（6C）：1670-1671.

[2]陈影洁,陈春贤,简 黎,等.B超引导下运用改良塞丁格技术置入 PICC的应用[J].护理实践与研究,2009,10（6）：102-103.

[3]陈海红,蔡静丹,汪思思,等.PICC置管送管困难的原因分析与对策[J].护理学报,2010,17（12B）：51-53.

[4]戚美芬.对乳腺癌中心静脉只管患者实施风险管理的实践与效果[J].护理学杂志,2008,11（8）：54-55.

[5]闻 曲,鲁汉英,鲍利红.PICC导管误入腋静脉调整方法的改进[J].护理学杂志,2009,1（1）：56-57.

[6]Phipot P,Griffiths V.The Peripherally Inserted Central Catheter[J].Nm Stand,2003,44(7):39-46.

[7]Harako M E,Nguyen T H,Cohen A J.Optimizing the Patient Positioning for PICC Line Tip Determination[J].Emerg Radiol,2004,10(4):186-189.

[8]王 佳,曾 丽.2种导管鞘送入方式对改良塞丁格技术PICC 置管出血的影响[J].护理学报,2014,21（14）：68-69.

[9]Infusion Nurses Society．Infusion Nursing Standards of Practice[J].J Infus Nurs,2006,29(Supp1):11．

[10]杨英珍,杜 华,李 峰.超声引导下PICC置管困难的原因分析与处理方法[J].临床护理杂志,2014,8（3）：30-32.

[11]张秋艳.PICC置管过程中导管异位的预防[J].解放军护理杂志,2009,26（12B）：55-56.

[12]Schweickert W D,Herlitz J,Pohlman A S.A Randomized,Controlled Trial Evaluating Post-insertion Neck Ultrasound in Peripherally Inserted Central Catheter Poceduures[J].Crit Care Med,2009,37(4):1217-1221.

[13]王秀华.预防PICC异位至内静脉的体位改进方法[J].中华护理杂志,2011,46（6）：614.

[14]俞小娟,徐 丽,王顶抚.中心静脉导管送管方法的改进与应用[J].实用临床医药杂志,2012,16（12）：27-28.

[15]孙建美,张金梅.PICC导管发生送管困难处理[J].护理研究,2009,23（9B）：2396.

[16]赵 洁,张秀华,肖彩霞,等.白血病患者应用改良的PICC护理 96 例[J].中国实用护理杂志,2003,19（11）：11.

[17]段培蓓,梅思娟,张园园.金黄散外敷对PICC所致机械性静脉炎预防和治疗的效果观察[J].护理学报,2008,7（5）：99.

[18]陈丽萍,范葵娣,李宇凡,等.早产儿应用PICC发生静脉炎的相关因素分析及对策[J].护理学报,2011,18（3A）：58-60.

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.056

2014-11-27

2013年湖北省教育厅自然科学科研项目（Q20132605）

徐海英（1979-），女，湖北襄阳人，本科学历，主管护师。

王 兰（1978-），女，湖北襄阳人，本科学历，主管护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]