《死亡教育》护士继续教育课程方案构建的研究

唐 鲁 ，周玲君 ，李玉香 ，孟宪丽 ，张 玲 ，崔 静 ，赵继军

（1.中国人民解放军济南军区总医院 口腔科，山东 济南 250031；2.第二军医大学转化医学研究院，上海200433；3.宁夏医科大学 护理学院，宁夏 银川 750004；4.第二军医大学长海医院 护理部，上海200433；5.第二军医大学 护理学院，上海 200433）

【护理教育】

《死亡教育》护士继续教育课程方案构建的研究

唐 鲁1，周玲君2，李玉香3，孟宪丽4，张 玲4，崔 静5，赵继军4

（1.中国人民解放军济南军区总医院 口腔科，山东 济南 250031；2.第二军医大学转化医学研究院，上海200433；3.宁夏医科大学 护理学院，宁夏 银川 750004；4.第二军医大学长海医院 护理部，上海200433；5.第二军医大学 护理学院，上海 200433）

目的构建满足护士继续教育需求的《死亡教育》护士继续教育课程方案，为死亡教育课程在护士队伍中的开展提供基本的课程指导和实施参考。方法在前期文献分析、专家咨询、调查研究、质性访谈基础上拟定课程方案，采用专家会议法，通过2轮论证，集中专家意见确定课程方案。结果确立了包括课程目标、课程内容、教学方法、反馈/评价策略、师资条件5个部分，共83项条目的《死亡教育》护士继续教育课程方案，并对部分条目提出应用建议。结论死亡教育课程目标设定为认知领域、情感领域、动作技能领域3个层面，课程内容突出实用性与可操作性，课程的反馈/评价分为认知领域、情感领域、动作技能领域，建议根据课程需要灵活多样选择教学方法。此外，为保证教学质量必须明确对师资水平的控制，必须限定最少课程学时数，并有待后续研究探讨较佳授课时长。

死亡教育； 护士；继续教育；课程方案；专家会议法

死亡作为生命的终点，任何人都不能回避也不应该回避。死亡教育正是引导人们理性地直面死亡，通过教育使对死亡的态度和行为发生改变，理解生命的意义，理解死亡是生命里程中的一个必然和重要阶段，能够以正向的态度面对自己和他人的死亡。目前，死亡教育无论是在西方还是东方都日益受到关注[1]，但在我国尤其是大陆地区却发展滞后。受我国传统文化“重生忌死”观念的影响，死亡被视为不吉利的字眼而被讳莫如深，死亡教育在医学院校也处于教育的盲区。医学院校大都没有开设独立的死亡教育课程，多数院系将部分死亡教育相关内容整合到临终关怀、护理学基础等课程中，且学时少，缺乏完整科学的教育模式；继续教育中也较少开展死亡教育相关培训，尚无系统的死亡教育内容，难以满足临床实践的需求。

适当的死亡教育对每个人都是必要的，尤其对于护理人员，死亡教育更具有特别的意义。Keck等提出，护士如果无法接受死亡，则在护理临终与濒死患者时，会产生个人与专业角色的冲突，并因内心的焦虑影响护理工作质量，且不能满足患者的生理与心理需求[2]。护士作为人类健康与生命的守护者，既是死亡教育的受教者又是死亡教育的施教者，开展死亡教育是护理专业的特殊需要与要求[3]。只有护理人员自身接受了死亡教育，正确认识死亡本质，树立科学的死亡态度和死亡观，掌握调试、处理死亡事件的知识与技能，才能为患者及其家属提供有效的指导和帮助，担当起人类生命的守护神。课题组在前期研究基础上，采用专家会议法，通过2轮咨询集中专家意见，完成《死亡教育》护士继续教育课程方案构建的研究。

1 对象与方法

1.1 咨询专家 研究遴选来自上海市、山东省、宁夏自治区4所高校和3所三级甲等医院对临终关怀领域有较深研究的护理教育专家、从事临床临终照护的资深护理专家以及从事临终关怀理论研究的护理研究生共11名（见表1），从院校教学标准与护理临床实践要求两个角度对课程教学方案进行论证。入选标准为：（1）必须具备的条件包括①具备正确的价值观和生死观，对死亡具备正确的态度和知识，能够坦然的讨论死亡话题；②熟悉临终关怀与死亡教育的研究内容；③了解护士对死亡教育的态度和接受程度。（2）在必须具备的条件基础上满足以下条件之一：①从事护理教学工作，且工作年限＞15年；②熟悉临床护理工作，且工作年限＞15年；③从事临终关怀科研，且博士学历。

表1 专家基本情况

1.2 方法

1.2.1 文献分析、专家咨询与调查研究 课题组前期通过文献分析、对上海市617名护士的问卷调查和2轮德尔菲专家咨询得出[4-5]，护士死亡教育培训知识体系包括：死亡及死亡教育概论；哲学、宗教、民俗的死亡观；各年龄层对死亡及濒死的态度；死亡及临终的护理；丧失与悲伤的护理；丧葬相关问题；自杀相关问题；死亡相关伦理、法律问题等。

1.2.2 理论研究、质性研究与专家会议法 该课程方案在前期研究基础上，通过理论研究、质性访谈经课题组反复讨论后形成。专家会议咨询稿由2部分内容构成，第1部分专家基本情况，第2部分《死亡教育》护士继续教育课程方案初稿（见表2），包括课程目标、课程内容、教学要求、时间分配等要素。提前将课程方案咨询稿呈送参会专家，会议当天选择环境安静的圆桌会议室，由导师主持会议，专家围绕《死亡教育》护士继续教育课程方案的整体结构和各课程要素的具体构成展开讨论，2次专家会议间隔1个月，历时分别为90 min和100 min，由专门人员负责录音与笔录，由研究者对资料进行汇总归纳。

表2 《死亡教育》护士继续教育课程方案（初稿）

续表2

2 结果

将专家小组会议结果进行整理，专家论证采纳意见的标准为：10名专家中认为“该条件合适”的专家数量超过8名。对其他有争议的条目，则逐条依据专家意见进行评判性分析，结合相关数据和现实需求进行删减或修订内容。2轮专家会议后，研究最终提出了基于护士继续教育需求的，包括课程目标、课程内容、教学方法、反馈/评价策略、师资条件5个部分共83项条目的《死亡教育》护士继续教育课程方案（见表3），并对部分条目提出应用建议。

表3 《死亡教育》护士继续教育课程方案（修订稿）

续表3

2.1 课程目标方案讨论结果 （1）拆分1项条目：将“不同年龄人群死亡与濒死的心理特点和需求”修改为“不同年龄人群对死亡的态度”和“临终患者和家属的心理特点和需求”。（2）具体化1项条目：条目“认识死亡有关的社会、经济、文化、法律等问题”太宽泛，且与条目“思考、判断与死亡相关的特殊问题”有重叠，改为“认识死亡教育的定义与意义”。（3）修订1项条目的措辞：条目“安抚患者家属”修改为“为患者家属做哀伤辅导”。最终课程目标由 “认知领域”、“情感领域”、“动作技能领域”3个层面16项条目，修改为此3个层面17项条目。

2.2 课程内容方案讨论结果 法律相关内容建议邀请政治、法律方面专家讲授或真正熟悉此议题的人员授课；突发性灾害事件的哀伤辅导，建议邀请参与汶川地震、宝钢特大烧伤抢救事件的人员分享照护经验。最终课程内容由 “认知领域”、“情感领域”、“动作技能领域”3个层面43项条目,修改为此3个层面44项条目。

2.3 教学方法方案讨论结果 （1）删除2项条目：“批判思考法”与“价值澄清法”相似，删除“批判思考法”；“社会团体活动”受客观条件制约，实施困难，故删除。（2）对教学方法的选择提出建议：可根据教学与反馈目标采用不同教学方法，如反思日记法；占时较长的教学方法，可视时间选择，如小组讨论法；对授课者要求较高的教学方法，可根据教师自身情况选择使用，如随机教学法、价值澄清法、生命回顾法；受主客观条件制约的教学方法，可视条件选择，如参观见习、病人讲座、经验分享法、情景模拟等[6-8]。最终教学方法条目由16项修改为14项。

2.4 课程反馈/评价策略方案讨论结果 专家认为将反馈/评价策略划分为认知、情感、技能3个评价层面具备科学性和可行性，考虑到死亡教育课程的特殊性，建议重点评价情感层面。因此，反馈/评价策略方案明确为“认知”、“情感”、“动作技能”3个评价层面且建议视情况选择重点测评层面。

2.5 师资条件方案讨论结果 专家整体认为条目设置过于冗繁，建议做较多的删除或合并。（1）合并2项条目：将条目“具备死亡与濒死相关知识”与条目“具备死亡教育相关知识”合并为“具备死亡学与死亡教育知识”。（2）删除8项条目：如“能运用死亡教育教学资源”、“能运用死亡教育教学方法”、“能根据教学对象的特点调整教学方案”是作为教师的基本要求，不必赘述，故删除；条目“能坦然讨论死亡话题”与“具备正向的人生观、价值观和生死观”内涵层次混乱，删除“能坦然讨论死亡话题”。（3）更改1项条目归类：“具备临终关怀的实践经验”纳入“技能层面”。最终，师资条件方案由“认知”、“情感”、“技能”3个层面14项条目，修改为此3个层面5项条目。

2.6 时间分配结果 有专家认为课程方案中教学时间分配过于细致，应考虑到授课者的主动作用以及可操作性。因此，在修订的教学方案中不再单独设定时间节点。

3 讨论

3.1 死亡教育课程目标设定为认知领域、情感领域、动作技能领域3个层面 本研究通过召开专家会议对方案进行论证，并依据布卢姆教育目标分类理论[9]，将课程目标分为认知领域、情感领域、动作技能领域3个方面描述。课程目标是课程体系的纲领和指导方向、课程的实施和评价的依据，清晰、明确的课程目标对课程设计非常重要[10-11]。课题组前期研究成果正是基于对学习对象需求现状的问卷调查和专家咨询。此外，在讨论中，对课程目标的要求，有专家指出尽管“了解”、“掌握”、“熟练掌握”3个层次要求在我国教育大纲中广泛使用，但是概念抽象、不易操作，形同虚设，因此建议对教学要求不做硬性规定。

3.2 死亡教育课程内容尤其要突出实用性与可操作性 讨论中，部分专家反映授课内容偏理论性，另有专家表示应当突出重点要解决的问题。根据选择课程内容的3项基本准则，即注重课程内容的基础性、课程内容要贴近生活、要适应学生的特点，本研究中课程内容将根据对课程目标的分析，同时依据建构主义学习理论[12]，设计适合学习者能力与知识水平的《死亡教育》护士继续教育课程内容，突出强调“临床”两个字，在各章节的教案中增加案例分析，重点解决护士如何面对临终病人的痛苦与家属的困惑等临床相关问题。

3.3 死亡教育课程的反馈/评价分为认知领域、情感领域、动作技能领域 本研究将课程反馈/评价分为认知领域、情感领域、动作技能领域3个方面，并建议根据评价的情境选择一种或多种评价领域。死亡教育作为一门新兴学科，其课程可以从科学性、可操作性、接受及受欢迎程度、学生自身前后变化等方面进行评价。本研究将根据评价的情境，利用量性研究和质性研究共同收集并分析资料。

3.4 根据课程需要灵活多样选择教学方法 本研究中教学方法部分建议仅作为授课者的参照，由授课者本人根据需要选择适合的教学方法。前苏联教育家巴班斯基曾提出“教育过程最优化”的概念，教学方法的选择，需要依据不同的课型、教学目标、教学内容、教学的设备和条件、学生的实际情况、教师自身的素质条件等而定。死亡教育常见的教学方法有讲授法、案例分析法、小组讨论法、反思日记法、随机教学法、影片欣赏法、问题讨论法、价值澄清法、批判思考法、生命回顾法、经验分享法、参观法等[13]。

3.5 为保证教学质量必须明确对师资水平的控制 本研究将《死亡教育》护士继续教育课程师资条件分为认知、情感、技能3个方面，并根据专家意见设置具体化条目对师资水平加以限定。教师是课程实施的核心人物，在课程实施过程中扮演着重要的角色，教师自身对课程的设计和实施方法，会影响课程实施效果。1979年Rosenthal提出死亡教育教师应具备的基本条件包括3方面：（1）了解自己对死亡的反应及情绪；（2）具备足够的知识；（3）具备教学的能力和沟通技巧[14]。1998年台湾学者吴秀碧建议承担死亡教育的人员应当具备以下3方面条件：（1）具备正确的死亡态度；（2）具备死亡相关知识；（3）运用实施的方法。台湾学者吴美宜将大学通识生死教育教学师资条件归纳为认知层面、情意层面、技能层面[15]。

3.6 应限定最少课程学时数，并有待后续研究探讨较佳授课时长 尽管目前还没有一项专门针对课程的持续时间与其效果的研究，也没有关于需要多长时间进行再次死亡教育的研究，但Rublee和Yarber发现如果授课时间少于9周，并不能改变学生的观点和态度[16]。Yarber Adriaansen和van Achterberg对1993年至2005年间相关研究的文献综述发现，这些课程少至6 h,长至6个月,通过前后测量发现除了一项6 h教育时间的研究外，其他均显示了对被试态度的正向改变[17]。本研究将授课时间暂定为不少于12 h[18]，将在后续教学实验中继续探讨与论证，以期修订完善成为一套实用有效、操作性强的课程方案。

4 小结

死亡教育作为一门新兴学科，引起社会和学术界越来越多的关注，如何设置科学规范且行之有效的死亡教育课程成为亟需解决的问题。本研究采用专家会议法，集思广益，完成《死亡教育》护士继续教育课程方案构建的初步研究，该课程方案包括课程目标、课程内容、教学方法、反馈/评价策略、师资条件5个部分共83项条目，并对部分条目提出应用建议，希望该课方案可为死亡教育课程在护士队伍中的开展提供基本的课程指导和实施参考。同时，受到研究时间与经费的限制，研究结果的代表性和推广性有待于后续研究的进一步验证。

[1]唐 鲁,周玲君,赵继军.国内外死亡教育的发展概况[J].中华现代护理杂志,2012,18(4)：479-481.

[2]Keck V E,Walther L S.Nusre Encounters with Dying and Nondying Patients[J].Nurs Res,1977,26(6)：465-469.

[3]刘梦婕,李玉香,唐 鲁,等.ICU医护人员对于终末期患者放弃生命支持治疗态度的研究[J].中华护理杂志,2012,47(5)：437-439.

[4]沈峰平,赵继军,崔 静.运用Delphi法构建我国护士死亡教育核心知识体系[J].中国实用护理杂志,2013,29(18)：60-62.

[5]Cui J,Shen F,Ma X,et al.What Do Nurses Want to Learn from Death Education?A Survey of Their Needs[J].Oncol Nurs Forum,2011,38(6)：E402-E408.

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Curriculum Construction of Death Education in Nurses’Continuing Education

TANG Lu1,ZHOU Ling-jun2,LI Yu-xiang3,MENG Xian-li4,ZHANG Ling4,CUI Jing5,ZHAO Ji-jun4
(1.Dept.of Stomatology,General Hospital of Jinan Military Command,Jinan 250031,China;2.Translational Medicine Research Institute of the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China;3.School of Nursing,Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,China;4.Dept.of Nursing Administration,Changhai Hospital of the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China;5.School of Nursing,the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China）

ObjectiveTo construct the curriculum of Death Education in nurses’ continuing education and to provide guidance for the implementation of the course.MethodsAfter literature review,expert consultation,investigation and quality research,the curriculum draft was formulated and then experts’conferences were held then the final curriculum plan was established.ResultsThere were five aspects including curriculum objectives,content,feedback&assessment procedures,teaching&learning methods and teachers’qualification and 83 items in the curriculum plan.ConclusionThe curriculum objectives covers cognitive,emotional and skills domain and great importance is attached to its practicability and operability in curriculum content.Feedback&assessment procedures can be divided into cognitive,emotional and skills levels and diversified teaching&learning methods are suggested in the plan.Besides,it is necessary to take measures to guarantee teachers’ qualification and the minimum period of the course but the suitable class hours of the course needs more further study.

Death Education;nurse;continuing education;curriculum;experts’ conferences

G423

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.001

2015-01-26

唐 鲁（1982-），女，山东潍坊人，博士，主管护师，护士长。

赵继军（1956-），女，山东德州人，本科学历，教授，主任护师，博士生导师，总护士长，E-mail：zhaojijun2000@yahoo.com

方玉桂]