颈动脉实时三维超声在冠心病危险评估中的应用价值*

王 琳

颈动脉实时三维超声在冠心病危险评估中的应用价值*

王 琳①

目的：探讨实时三维超声技术于颈动脉粥样硬化评估及间接对冠心病的病变程度的评估中的应用价值。方法：将100例疑似冠心病患者分为冠心病组和对照组（非冠心病组），均行冠脉造影检查，并进行颈动脉二维彩色多普勒超声和实时三维超声检查判断颈动脉斑块类型，分析其与冠状动脉病变支数、冠脉狭窄程度的关系，分析实时三维超声检查在冠心病危险评估中的作用。结果：两组颈动脉斑块比较差异有统计学意义（P＜0.05），且随着冠状动脉病变累及支数的增加，斑块检出率明显增加；多支病变组与单支病变组的颈动脉斑块比较差异有统计学意义（P＜0.05），病变支数越多者，颈动脉斑块发生率越高；且斑块多为软斑块、含有软斑块为主的混合性斑块。实时三维超声对软斑和混合斑检出率在单支病变组及多支病变组与二维超声比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。因此颈动脉粥样斑块的存在可以预诊冠状动脉粥样硬化的存在，颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化呈明显的相关性。对软斑、混合斑的检出率及斑块表面溃疡检出率方面实时三维与二维超声比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实时三维超声对颈动脉斑块表面有无溃疡检测优于二维超声。结论：颈动脉实时三维超声检查，可间接评估冠状动脉粥样硬化程度，有效预测患者发生心血管不良事件的几率。

实时三维超声； 二维彩色多普勒超声； 冠状动脉造影； 颈动脉粥样硬化； 冠状动脉

冠状动脉造影（CAG）是临床诊断冠脉病变部位和程度最可靠的方法，但因其具有创伤性，存在一定风险，费用较高难以推广和普及。而颈动脉因其位置表浅易于超声检查，故近年来进行颈动脉超声检测作为临床诊断冠心病并且反映冠心病的严重程度的方法之一，并被证实颈动脉的内-中膜厚度（IMT）与冠状动脉病变程度高度相关[1]。越来越多的研究表明颈动脉斑块对预测心脑血管疾病的发生有很高的敏感性和特异性。评估颈动脉斑块的性质，可预测患者发生心血管不良事件的几率[2-3]。因此通过无创检测颈动脉斑块体积，分析斑块的类型对于心血管病高危人群筛选、治疗和疗效评价具有重要意义。本文意在探讨实时三维超声（real-time three-dimensional ultrasonography）技术在颈动脉粥样硬化评定及间接评定冠心病的病变程度中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月-2013年1月本院100例疑似冠心病患者，平均年龄（56.0±10.5）岁。根据世卫组织关于冠心病诊断标准将患者分为两组：冠脉狭窄程度等于或大于50％者定为阳性，即冠心病组62例，平均年龄（60.3±11.4）岁。无狭窄或有狭窄但狭窄程度小于50％者定为阴性，即非冠心病组38例，平均年龄（54.1±10.8）岁。根据冠状动脉造影结果：右冠脉、左前室间支、左旋支任何一支狭窄≥50％为单支病变，而二支以上或左冠脉主干狭窄≥50％即为多支病变。并将上述冠心病组分为单支病变组（29例），多支病变组（33例）。所有病例均在造影前后行颈动脉二维、实时三维彩色多普勒超声检查。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影 采用德国西门子Angiostar plus血管造影机，穿刺股动脉或桡动脉，多体位投造，评估右冠状动脉、左冠状动脉主干、左前室间支、左旋支狭窄程度。

1.2.2 超声检查 所有患者均在造影前或造影后进行二维和实时三维颈动脉超声检查，测量其颈动脉内一中膜厚度（IMT）及评定斑块类型及特性。仪器采用Philips公司生产的iE33超声诊断仪，L11-3线阵探头、X3-1实时三维超声探头检测颈动脉，主要对颈总动脉分叉处以及颈内动脉起始段2 cm内的病变形态、结构加以观测。

1.2.3 检查方法 患者取仰卧位，头部偏向检查对侧，同步记录进电图。使用L11-3线阵探头沿颈总动脉由下向上进行纵切和横切扫查，记录图像，在动脉粥样硬化显示满意的长轴截面上，测量斑块的面积，内膜厚度，颈动脉狭窄局部程度；根据Salcuni标准，以颈动脉内膜中层厚度（IMT）局部增厚＞1.2 mm定为斑块。在同一部位使用X3-1矩阵型实时三维超声探头检测，启动“live 3D”功能键，实时动态显示局部颈动脉和斑块的“蛋糕块”三维图像，移动轨迹球对三维图像进行多方位的观察，启动仪器的“Full volume”功能键，获取颈动脉及斑块的“金字塔”形三维图像，启动切割调节键可对“金字塔”形三维图像进行前、后、左、右、上、下方向的切割，对切面进行观察。应用Tomtec软件进行脱机分析，计算斑块的最大面积和体积。对斑块稳定性进行评估，根据斑块内部回声特性，将斑块分为3种类型，软斑：指斑块内回声低于管壁回声，呈弱回声或等回声，且无声影；硬斑：指斑块与管壁回声接近或强于管壁回声，并伴有声影；混合斑：介于软、硬斑两者之间，既有强回声又有低回声，伴或不伴声影。其中的硬斑属于稳定性斑块，而软斑和混合性斑块属于不稳定性斑块。

1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分率（％）表示，采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组二维和实时三维超声斑块数检出率的比较 非冠心病组和冠心病组比较、单支病变组和多支病变组比较、二维和实时三维超声单支病变组、多支病变组之间的斑块数检出率比较差异均有统计意义（P＜0.05），见表1。

2.2 冠心病组颈动脉各类型斑块溃疡检出率的比较 两种检查方法对各类斑块溃疡检出率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

由表1可见，冠心病患者组的斑块较对照组（非冠心病组）明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05），并且随着冠状动脉病变累及的支数增加，斑块检出率明显增加。由此看出颈动脉粥样硬化斑块的存在，可以预诊冠状动脉粥样硬化的存在；颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化呈明显相关性[4]。多支病变组与单支病变组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在冠心病组，各类斑块的二维和实时三维检测结果显示，冠状动脉病变支数与颈动脉斑块类型及严重程度有明显的相关性。冠心病病变支数越多者，颈动脉斑块发生率越高；而且斑块多为软斑块、含有软斑块为主的混合性斑块。多支病变组和单支病变组的指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实时三维超声对软斑和混合斑检出率，无论在单支病变组还是在多支病变组与二维超声结果比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此可见实时三维超声对于软斑和混合斑块的检出率要高于二维超声。而二维超声和实时三维超声对冠心病组颈动脉斑块总数检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 各组二维和实时三维超声对斑块数检出率的比较

表2 冠心病组颈动脉各类型斑块溃疡检出率的比较 块（％）

从表2可见，软斑块和混合性斑块实时三维超声检出率高，差异统计学意义（P＜0.05）。Heliopoulos等[5]也认为三维超声可以显著提高颈动脉溃疡斑块的检出率。由于对不稳定斑块检出率相对增加，因此可弥补二维超声对颈动脉斑块内部结构观察的不足。

颈动脉硬化与主动脉硬化大约同时进行，而较冠状动脉粥样硬化要早，并且与冠状动脉粥样硬化有着相同的发病机制及相应的危险因素[6]。有研究指出颈动脉超声可清晰检测动脉IMT及斑块的形态、大小及严重程度，与病理组织学结果比较，具有可靠性、重复性和良好的敏感性以及无创性，是评价动脉粥样硬化的一种良好方法[7-8]。并且多位学者指出颈动脉因其位置固定、表浅，易于寻找，成为超声检测动脉粥样硬化的“窗口”，可预测冠状动脉病变的存在和严重性[9-10]。有研究结果显示，只有斑块类型与急性心肌梗死的发生有关，而性别、年龄、斑块数量、斑块的厚度均与急性心肌梗死无关[11]。同时有研究提示，60％～75％的急性冠状动脉综合征（ACS）是由于斑块破裂引起的，25％～44％ACS是由斑块表面糜烂引起的[12]。可见斑块的危险性更多在于其是否稳定而不是其造成的管腔狭窄。说明评估斑块的性质，判断斑块的类型、是否稳定对于预测患者发生心血管意外有重大意义。

通过实时三维超声能较高检测出颈动脉斑块中的不稳定斑块，因而优于二维超声检查[13]。发现不稳定斑块不仅提示冠心病的进展情况，而且颈动脉的不稳定斑块由于易于破裂、碎片脱落形成游离栓子，极易导致脑血管意外的发生。这与温鹤明等[14]研究结果类似，尽管颈动脉粥样硬化不能导致冠心病事件的发生，但是冠状动脉粥样硬化与颈动脉粥样硬化以及随后的冠状动脉事件相联系。因此，用颈动脉超声无创性筛选出一些高危的人群和无症状的冠状动脉粥样硬化患者，提前予以干预措施，对于降低冠心病的发病率和死亡率有重要意义相符合。并且葛迎辉等[15]也认为对高血压患者定期进行颈动脉超声检查，根据颈动脉粥样硬化情况不仅可以预测冠状动脉疾病的发生发展，而且对冠状动脉疾病的严重程度也有重要的预测价值。

因此对于有心脑血管病史的患者用实时三维超声对颈动脉斑块进行监测，有利于提高预测患者发生心血管不良事件的几率。

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Value of Carotid Artery Red-time Three-dimensional Ultrasonography for Evaluation of Risl of Cornonary Heart Disease

WANG Lin.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：046-049

Objective：To probe the value of using real-time three-dimensional ultrasonography for the evaluation of carotid atherosclerosis and the degree of coronary stenosis of patients with coronary heart disease.Method：A total of 100 patients were suspected coronary heart disease after had being diagnosed by coronary angiography（CAG）.They were divided into two groups.All of these patients undertook carotid artery color doppler ultrasonography（2D） and realtime three-dimensional ultrasonography （3D）within CAG diagnosis，and carotid artery plaques were evaluated.The dependability between carotid atherosclerosis and coronary atherosclerotic heart disease were studied.Result：There was statistical significant difference between coronary heart disease group and control carotid plaques group（P＜0.05）.The plaque detection rate raised significantly as coronary artery lesions involving the count increased.Also statistical difference was existed between patients between single-branch and multi-branches coronary artery disease（P＜0.05）.As coronary atherosclerosis progressed，carotid plaques also become more and more.And lots of plaques were soft plaques and mixed plaques.Statistical difference existed between 3D and 2D in single-branch or multi-branches coronary artery disease and superficial ulcer of soft and mixed plaques detection rate（P＜0.05）.There was significant positive linear correlation between carotid atherosclerosis and coronary atherosclerosis（P＜0.05）.The superficial ulcer of plaques detection rate of 3D diagnosis was much better than of 2D diagnosis.Conclusion：Using real-time three-dimensional ultrasonography for the evaluation of carotid atherosclerosis， the degree of coronary stenosis patients with coronary heart disease can be evalued.Major adverse cardiovascular events is effectively predicted.

Real-time three-dimensional； Color doppler ultrasonography； Coronary angiography；Carotid atherosclerosis； Coronary atherosclerosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.015

2014-08-10） （本文编辑 ：蔡元元）

辽宁省科学技术计划（2012020120-215）；沈阳医学院科技基金（20101012）

①沈阳医学院附属第二医院 辽宁 沈阳 110002

王琳

First-author’s address：The Second Hospital Affiliated to Shenyang Medical School，Shenyang 110002，China