老年糖尿病患者如何合理用药

陆基宗

糖尿病是一种全身慢性进行性代谢障碍性疾病，已被WHO（世界卫生组织）评为与心脑血管病、癌症并列的“全世界三大顽症”，国外称之为“现代生活方式病”。

老年糖尿病有其自身的多种特点，老年糖尿病的症状，与中青年糖尿患者有许多不同之处，如体温偏低、皮肤多汗、下肢皮肤起大泡、肌肉萎缩、突然消瘦及记忆力、思维力下降、认知功能减退等，严重者将发展至老年性痴呆等。

老年性糖尿病在发病之初，大多无典型的“三多一少”的症状，即使有一点轻微症状，也常自以为是“老年虚弱”而未予注意。直到出现多种并发症时，如眼睛（视网膜病变、白内障）、心血管病变（如动脉硬化、心肌梗死、脑卒中）、下肢趾端坏疽等时，才查出早已有糖尿病。此时治疗，比早期增加了许多难度！

老年糖尿病患者容易发生各种并发症。在急性并发症中，最为严重的是糖尿病高渗性昏迷，若诊治不及时死亡率极高;在慢性并发症中，脑血管并发症是老年糖尿患者致死的主要原因;糖尿病视网膜病变可导致老年糖尿患者致盲。

尽管老年糖尿病患者有如此严重的各种并发症，但实践证明，这些并发症是完全可预防，预防的关键就是每天、每周控制好血糖。其实大多数老年糖尿病的病情早期都比较轻，只要及早发现、正规治疗，是不难控制的。

老年糖尿病用药有讲究

老年人因老化而器官衰老、退化，特别是代谢、解毒和排泄功能减退，肝肾功能降低，导致用药后吸收、代谢缓慢，药效延迟，加之排泄减慢，毒性增加，故服用同一剂量的药物，老年人比青年人更易中毒。

老年糖尿患者应特别注意药物对肝肾的不良反应。用药前应先查肝肾功能。肝功能异常者慎用双胍类（如二甲双胍）及胰岛素增敏剂（如文迪雅），否则易产生肝肾功能衰竭，加重病情。

老年糖尿患者一般不要轻易用优降糖（中药消渴丸也内含优降糖），因其降糖作用强，易引起低血糖;慎用双胍类，如降糖灵（苯乙双胍类）、美迪康（二甲双胍），因老年人多有不同程度的肾功能减退，应用不当易引起致命的乳酸酸中毒 。

△初期用药者特别要警惕引起“低血糖反应”，甚至“低血糖性昏迷”。老糖友用药应从“小剂量”开始，逐渐递增，不宜开始就用常规剂量，以免引起严重低血糖，有时可因偶尔失误而危及生命，应予特别警惕，尤其是用药量过大或活动量过大，未按时进食者。一旦出现“低血糖反应”，如心悸、头晕、烦燥、精神不安、出虚汗、手抖和饥饿感等，有的老年人甚至可能表现为精神失常、嗜睡和抽搐等症状，应立即饮用糖水，或立即进食，重则应立即送大医院救治（静脉注射50%葡萄糖）。特别警惕：低血糖的老年人可诱发脑血管意外和心肌梗死，这都是很危险的！

△肾功能减退的用药。许多降糖药在肝内代谢，经肾排出，所以在肝肾功能不良时应慎重选药。糖肾平（格列喹酮）是唯一不经肾排泄的降糖药，其代谢产物经由胆道系统随粪便排出体外，尤适于肾功能减退的老年患者。

△在老年糖尿病患者肝肾功能不良或血糖控制不好时，应该及早应用胰岛素治疗。老年人用胰岛素，剂量不可过大，更要防止低血糖。尤其是要防止老年人因视力不好、注射器刻度不清而搞错剂量，引发危险。

△老年糖尿病患者用药后特别要当心“夜间低血糖”。因老年人对药物的代谢率降低，药物在体内停留的时间延长，故易发生低血糖，特别是易发生“夜间低血糖”，尤其是服用长效磺脲类（如优降糖）后。故这些药即使要用，也应避免1日3次用药，小剂量时可早晨一次性服下，中剂量时则早晨服2/3，中午服1/3，晚间尽量不用。

因老年人神经反应比较迟缓，更易发生“未察觉的低血糖”。即当血糖下降到一般人有交感神经反应，如心悸、出虚汗和头晕等症状时，老年人可能仍无感觉。一直到血糖降到出现“大脑皮层反应”时，老年患者才直接出现精神神经症状，伴随发生凶险的“低血糖昏迷”等，此时已很危险，抢救不及时易危及生命。

故老年医学对“老年血糖”的提出控制标准，老年人的“高限”可较中青年放宽2毫摩尔/升。如对中青年的空腹血糖为4.4～6.1毫摩尔/升，餐后2小时血糖为4.4～8.0毫摩尔/升。放宽后，老年人血糖在8～10毫摩尔/升以下。临床证实：低血糖比血糖稍高的危险性要大得多。

△肝肾功能不全、白细胞减少者，应慎用磺酰脲类（即格列类），有条件者应进行治疗药物监测（TDM）。部分患者长期服用磺酰脲类后会引起甲状腺功能低下（甲减），应予注意。

△老年人治疗过程中要定期查血糖，最好自购“家用简易血糖仪”，既方便又可靠，且经济。许多老年人为图方便，怕针刺出血，只测尿糖，认为“尿糖可代替血糖”，其实这是不可靠的。因为老年人随着年龄增长、肾糖阈也上升，以致血糖虽已升高而不出现尿糖高的症状，所以，尿糖不能反映老年人真正的血糖水平，因此老年糖尿病患者必须定期测血糖。简言之，仅查尿糖值不可靠！

【特别注意】

1.降糖药不宜与大多数激素（如强的松、地塞米松和去炎松等）合用。因激素和口服避孕药能降低降糖效果，使降糖药部分失效。也不宜与双克、速尿等利尿药合用，因利尿药能抑制胰岛素的正常分泌，而使血糖升高，严重者可出现“高血糖危象”。

2.伴有类风关、风湿热的中老年糖尿患者更应注意，常用的解热镇痛药可延缓降糖药的排泄，使其作用时间延长，从而造成低血糖。为防不测，患者应随身带些糖果，如发现上述“低血糖反应”时，即服糖水、糖果，可收到“立竿见影”的效果。

老年人尽量不要用“长效制剂”

医学研究发现，老年糖尿病与高血压常常“狼狈为奸”，老年人同时患此两病的并不少见。

从药理学分析，糖尿病与高血压的用药原则却大有不同。高血压的用药，尽量选用长效降压药，可达到24小时内平衡降压，杜绝血压的波动。而对于糖尿病患者尤其是老年患者，为了避免低血糖引发凶险的“低血糖反应”和老年痴呆症，则尽可能不要服长效降糖药。

因长效制剂的作用时间过长，不易控制。现在市售所谓“长效制剂”，大多工艺还未完全过关，特别是速释、缓释微粒的包膜技术上，并不真正“定时、恒量”释放药物，故易致血糖忽高、忽低地波动，特别是易致“低血糖反应”。

睡眠中低血糖不易被发现，如服用长效降糖药，即使白天不出现“低血糖”，也很容易在凌晨0～3点出现低血糖，损害脑组织，长此以往，诱发老年痴呆症，严重者可致“低血糖昏迷”，危及生命。在夜间空腹的情况下，正常的健康机体会“动员”脂肪、蛋白质和肝脏中的糖元等进入血液中、转化成葡萄糖，供人体脑组织利用，从而避免低血糖对人体（特别是大脑的脑神经）的损害，但老“糖友”不行。