阿德福韦酯联合谷氨酰胺治疗对乙肝肝硬化患者免疫功能及肠黏膜屏障的影响

杜春武

（四川省剑阁县人民医院 药剂科，剑阁628300）

阿德福韦酯能有效地抑制病毒复制，抑制肝脏炎症反应，减轻肝脏炎症变，改善肝功能及凝血功能，从而稳定病情，阻断病情进展，降低失代偿期肝硬化的发展速度［1，2］。谷氨酰胺在促进肠黏膜上皮修复、调节全身及肠道局部免疫、防止肠道菌群移位、降低内毒素水平、改善营养状态，纠正低蛋白血症及肝细胞的保护功能等方面已被证实。乙肝肝硬化患者的肝脏组织炎性病变、免疫功能下降、肠粘膜屏障损伤之间，存在紧密的相互作用关系。本文联合应用阿德福韦酯与谷氨酰胺进行治疗，观察其对乙肝肝硬化患者免疫功能与肠粘膜屏障的作用。

1 材料与方法

1．1 研究对象

选取2011年5月至2014年12月剑阁县人民医院确诊的门诊与住院肝硬化患者52例（符合中华医学会传染病与寄生虫病学分会，中华医学会肝病学分会2000年9月修订的诊断标准［3］），年龄28至61岁。排除标准：①肝硬化合并肝癌；②肝硬化合并心血管、脑、肾、肺等重要器官严重器质性疾病；③既往有胃肠道手术史；④免疫系统及严重的内分泌系统疾病；⑤患者精神疾病或不能合作者；⑥未能严格遵医嘱者。将52例肝硬化患者随机分为阿德福韦酯（A组）和谷氨酰胺与阿德福韦酯联用组（B组）两组，A 组年龄（43．5±10．8）、体重（60．9±12．5），男17例，女9例，肝功能Child-pugh分级（7．65±2．13），A级4例，B级14例，C级8例。B组年龄（47．0±11．8），体重（62．5±11．8），男15例，女11例，肝功能 Child-pugh分级（7．95±1．88），A 级5例，B级13例，C级7例。两组在年龄、体重、性别及肝功能Child-pugh分级之间的差异均无统计学意义，具有可比性，入组患者均签署知情同意书，同时选取10名健康献血员的样本作为健康对照组，其中男15名，女11名，年龄（40．5±15．2）岁。

1．2 主要试剂和药品

丙氨酰谷氨酰胺注射液：辰欣药业有限公司；阿德福韦酯（代丁）：天津药物研究院药业有限责任公司；TNF-α试剂盒、D-乳酸试剂盒、二胺氧化酶试剂盒：南京建成生物工程研究所。

1．3 研究方法

A 组：阿德福韦酯10mg／d，口服，1次／d；B组：在阿德福韦酯口服同时，加用丙氨酰谷氨酰胺注射液静脉滴注，剂量为1．5ml／kg（0．3g／kg），1次／天，疗程为2周。分别于治疗前后晨起空腹采集静脉血3ml离心，取血浆于EP管内，编号，储存于-80℃冰箱待测，比较两组治疗前后各项检测指标间的差异。

1．4 观测指标及方法

1．4．1 采用流式细胞计数仪检测外周血T淋巴细胞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋）水平。

1．4．2 采用散射比浊法检测血清免疫球蛋白（IgA，IgG，IgM）。

1．4．3 采用ELISA双抗体夹心法测定血浆二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的水平。

1．5 统计学处理

数据计量资料以均数±标准差（±s）表示，应用SPSS 13．0统计软件对其行分析，患者治疗前后比较用配对t检验，组间比较用重复测量的方差分析，P＜0．05视为差异有显著性。

2 结果

2．1 两组对象的可比性

A组和B组患者在性别（（男17例，女9例）、（男15 例，女 11 例））、年龄（43．5±10．8，47．0±11．8）、体重（60．9±12．5，62．5±11．8）和肝功能Child-pugh评分（7．65±2．13，7．95±1．88）比较均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

2．2 免疫功能指标的检测

2．2．1 T淋巴细胞群水平的变化

肝硬化患者外周血T淋巴细胞群水平（CD3＋（51．75±12．67）、CD4＋（33．16±9．47）和 CD8＋（21．95±7．35）低于对照组（（77．01±5．15），（43．40±2．88），（35．25±2．67））（P值 分 别 ＜0．01，＜0．05，＜0．01）。

B组患者治疗后外周血T淋巴细胞群水平，CD3＋T细胞（60．34±7．51）、CD4＋T 细胞（39．51±7．92）和 CD8＋T 细胞（23．75±8．20）水平较治疗前（52．10±9．26、34．11±7．28、20．45±6．93）均有升高，且差异有显著性（P值分别＜0．01、＜0．05、＜0．05）。B 组 患 者治疗后 CD4＋／CD8＋（1．95±0．87）与治疗前（1．97±0．79）相比，两者差异无显著性（P＞0．05）；

A 组 患 者 治 疗 后 CD3＋T 细 胞 （56．55±11．89）、CD4＋T 细胞（37．27±11．05）和 CD8＋T细胞（22．41±7．56）水平较治疗前（51．19±13．17、33．85±10．36、21．09±10．02）升高，CD4＋／CD8＋（1．72±0．85）水平较治疗前（1．69±0．94）降低，差异均无统计学意义（P＞0．05）。

B组外周血CD3＋、CD4＋细胞相对提升比例分别 为 15．38%，15．83%，A 组 分 别 为 12．67%、10．10%，差异有显著性（P＜0．05）；两组之间，CD8＋、CD4＋／CD8＋细胞相对提升比例无统计学差异（P＞0．05）。

2．2．2 两组患者血清免疫球蛋白水平的变化

肝硬化患者免疫球蛋白IgA（3．98±1．25）和IgG（19．75±7．17）水平明显高于对照组（（3．17±0．80），（15．8±1．67））（P＜0．01）。

B组患者治疗后血清IgA（4．91±1．16）水平明显高于治疗前（4．06±1．19），差异有显著性（P＜0．01）；治疗后IgM（1．54±0．63）和IgG（21．58±3．37）水平，与治疗前（1．48±1．04、19．60±5．04）相比，差异无统计学意义（P＞0．05）；

A 组患者治疗后IgA（3．31±1．39）、IgG（19．97±7．45）、IgM（1．89±0．82）水平，与治疗前（3．43±1．01、21．04±8．43、1．78±0．65）相比，差别无统计学意义（P＞0．05）。

2．3 肠黏膜屏障功能指标的检测

肝硬化患者血浆 DAO（7．58±2．91）和 D-乳酸（29．05±17．65）水平 明显高 于对照 组 （（1．18±1．67），（17．93±5．78））），P值分别＜0．01，＜0．05。AB两组肝硬化患者治疗后血浆DAO（6．89±1．68，6．95±3．12）、D-乳酸（20．05±3．49，20．58±7．55）和 TNF-α水平（49．30±73．2，59．28±89．56），与治疗 前 （（7．00±2．07，6．91±3．69）、（25．84±25．11，27．96±18．73）、（58．94±87．35，61．57±95．67））相比，差异无统计学意义（P＞0．05）。A 组与B组相比血浆DAO、D-乳酸和TNF-α水平差异均无显著性（P＞0．05）。

3 讨论

乙型肝炎肝纤维化乃至肝硬化的治疗，目前越来越重视其免疫功能的调节治疗。炎症-纤维化病变-门静脉压力升高-肠粘膜屏障损伤这一系列病理改变，能形成恶性循环，我们认为在治疗策略上要综合考虑机体的免疫状态、肝内的炎症、肠粘膜屏障的损伤等情况，以终止这一恶性循环。本项研究中，阿德福韦酯与谷氨酰胺的联合用药能否起到更好的调节免疫的效果，是我们期望探寻和了解的关键问题。阿德福韦酯因其耐药出现晚、可长期使用且服用方便等优点，逐渐成为抗病毒治疗的一线药物，对肝脏炎症的抑制作用也受到认可。谷氨酰胺是肠黏膜及淋巴细胞等快速增殖细胞的重要燃料，是组织间氮的载体，是嘌呤、嘧啶、核酸、蛋白质合成的重要前体，对促进肠黏膜蛋白质的合成、维持应激状态下肠黏膜细胞间紧密连接结构的完整性和保护肠黏膜屏障功能有重要作用。

在肝硬化研究中［4］，血浆DAO和D-乳酸水平，可用于反应肠黏膜损屏障功能。TNF-α是一种多能促炎因子，诱导细胞因子及炎症介质的反应，与肝细胞免疫损伤有关。有试验证明，TNF-α是启动肠黏膜屏障损伤的启动因子［5］，可增强肠黏膜通透性［6］。在本研究中，乙肝肝硬化患者血浆 DAO和D-乳酸水平均较健康对照组明显升高，提示纳入研究队列的乙肝肝硬化患者均存在肠黏膜屏障损伤。应用阿德福韦酯单独治疗，或者加用谷氨酰胺治疗，血浆DAO、D-乳酸和TNF-α水平无明显改变。考虑其原因，一方面可能是药物的应用剂量及时间还不够；另一方面就是两种药物对于改善乙肝肝硬化肠粘膜损伤还不能起到逆转的作用。

文献表明，肝硬化患者血清IgG、IgA水平较非肝硬化患者明显升高，而IgM水平两组间差异无统计学意义［7］。分泌型IgA是肠黏膜免疫屏障的重要组成部分，可清除肠道有害微生物及内毒素，阻止细菌移位［8］。研究表明［9，10］，肝硬化时肠道分泌型IgA合成和分泌明显减少。本研究结果显示，乙肝肝硬化患者血清IgG、IgA水平明显高于健康对照组，与上述文献结果一致。本研究B组肝硬化患者应用谷氨酰胺＋阿德福韦酯治疗2周后血清IgA水平升高，我们认为其原因不能排除是谷氨酰胺促进肠黏膜分泌型IgA增多，导致较多水平的IgA入血所致。上述结果提示我们对谷氨酰胺的研究尚待进一步深入，以判断谷氨酰胺对肠粘膜屏障的作用。

文献显示，肝硬化时，CD3＋、CD4＋、CD8＋T 淋巴细胞以及 CD4＋／CD8＋细胞水平明显降低［11，12］。本研究中，肝硬化患者外周血 T淋巴细胞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋T 淋巴细胞）较对照组明显降低，提示肝硬化患者存在免疫功能下降。本研究中，治疗后两组肝硬化患者外周血CD3＋、CD4＋、CD8＋T淋巴细胞水平升高，其中，B组外周血 CD3＋、CD4＋细胞相对提升比例较A组较高，具有统计学意义；两组CD8＋、CD4＋／CD8＋细胞相对提升比例比较，差别无统计学意义。此结果提示，谷氨酰胺的应用，能够增强阿德福韦酯的免疫治疗作用，增加外周血CD3＋、CD4＋细胞水平。

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