射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症疗效观察

姚 宁

（四川奥斯迪康骨医院，成都610041）

腰椎间盘突出症是临床常见病，是腰腿痛常见及重要的原因之一，严重影响患者的生活工作。近年来，国内外对射频热凝治疗椎间盘源性腰痛，医用臭氧椎间盘内、外注射治疗椎间盘突出症获得了较好的疗效，特别是臭氧治疗椎间盘突出症已在欧洲得到了广泛的应用［1］，而射频热凝联合臭氧消融术治疗椎间盘突出症国内外报道较少。笔者自2009～2012年采用CT引导下经皮射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症46例，取得了较好临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择我院2009～2012年腰椎间盘突出症患者46例，男34例，女12例，手术时年龄35～70岁，平均45．3岁，无明显外伤病史，腰腿痛且腿痛重于腰痛、跛行、感觉异常等临床症状（盘源性例外）；有脊神经受压体征，如直腿抬高试验阳性、腰脊柱屈伸试验阳性、足背伸／踇背伸肌力减弱等；临床症状和体征与CT／MRI影像学表现一致；影像学检查表现为椎间盘轻、中度突出，椎间盘突出巨大且尚未游离，纤维环破裂者34例，未破裂者12例。两组术前一般情况比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

1．2 仪器设备

北京北琪医疗科技有限公司生产的R2000B射频控温热凝器及配套的穿刺针，SOMATOM ．C型CT机（扫描参数：70Ma＼130kv、层厚5mm、层间距5mm）。

1．3 手术方法

操作方法：病人俯卧位。CT透视下定位，在病变椎间隙患侧后正中线旁开8～12cm，标记穿刺进针点。常规消毒、铺巾，1%利多卡因10ml局部浸润麻醉。射频穿刺针在CT引导下取与身体矢状面约15～30°角进针，穿刺针经皮肤→皮下→骶棘肌→关节突内侧缘→硬膜囊外侧缘刺入椎间盘突出物，回吸无血及脑脊液。置入激光光纤，使光纤纤头裸露并超出穿刺针尖端约5mm，将半导体激光器功率调至8W／12W，脉冲辐射时间1．0s，脉冲间隔时间1．0s，激光总能量可根据椎间盘突出的大小、变性程度、椎间盘的高度、年龄等诸因素而定，能量一般控制在800～1500J之间。缓慢注入60μg／ml医用三氧10ml，拔出穿刺针，CT扫描进行术前术后之影像形态学变化的对比。

1．4 术后处理

术后去枕平卧6h即可下床活动，弹力腰围固定，5日内即可出院，3月内避免腰部手法按摩治疗。

1．5 评估指标

分别在术前、术后2d、3个月及末次随访时采用疼痛视觉类比评分（visual analog scale，VAS）和止痛药使用评分［2］，（0分，不使用药物；1分，使用非甾体类消炎镇痛药；2分，不定时口服麻醉类镇痛药；3分，定时口服麻醉类镇痛药；4、静脉或肌注麻醉类镇痛药）评估患者疼痛程度的变化，3月后复查MRI，了解突出物变化情况。

1．6 统计学方法

数据以均数±标准差表示，采用SPSS 13．0统计软件处理，术前、术后2d、3个月、末次随访时行组间配对t检验分析，以（P＜0．05）判断差异有统计学意义。

2 结果

本组均顺利完成手术，手术平均时间（50±10）min，术后随访6个月～2年，平均1．5年。VAS评分及止痛药使用评分情况见表1。患者术后疼痛均明显缓解，术后6周患者可佩带腰围离床活动。术后2d、3个月、末次随访时VAS评分及止痛药使用评分显著低于术前水平（P＜0．01）。3个月、末次随访时与术后2d比较无统计学差异。

表1 手术前后疼痛评分比较

3 讨论

腰椎间盘突出症是指由于外伤及退变导致椎间盘纤维环撕裂而出现的髓核膨出、突出或脱出，是引起腰腿痛的常见疾病。椎间盘的生理性退变是腰椎间盘突出的基本病因是目前比较认同的观点［3］。但大量的临床和实验研究显示除突出间盘对神经根的机械压迫外，免疫、炎性反应发挥了更加重要的作用［4，5］：①突出髓核对神经根的机械压迫；②突出的椎间盘压迫硬脊膜外及神经根周围的血管，造成椎体侧后方静脉回流障碍，引起无菌性炎症；③脱出髓核释放的化学物质（如P物质、磷酯酶A2）以及血管长入突出的髓核均可引起自身免疫性炎症。其所产生的化学物质（P物质、磷酯酶A2）可以刺激分布于小关节囊、后纵韧带以及纤维环表面的细小神经或神经末梢引起疼痛。而腰腿痛的主要原因除突出髓核机械压迫神经根外，神经根周围炎、韧带退变、肌肉劳损和免疫反应导致的无菌性炎症及小关节功能紊乱也是腰腿痛的重要原因。腰椎间盘突出症的治疗包括非手术治疗及手术治疗。非手术治疗，包括非类固醇抗炎药物、肌肉松驰剂和物理康复程序。但此类疗法在轻症患者或病程早期有效，随着椎间盘突出程度的进一步加重，非手术治疗逐渐变得无效，此时即应考虑手术治疗。临床上治疗腰椎间盘突出症的有创方法很多，但开放式外科手术的指征已越来越严格，手术趋向微创方面发展是目前外科领域的大趋势，而射频热凝术及臭氧消融术均是顺应这个大趋势而发展起来的新型治疗方法。

臭氧治疗腰椎间盘突出症的机制尚未完全明了，目前大多数学者认为与以下作用机制有关：①臭氧是一种强氧化剂，它能氧化髓核基质中的蛋白多糖导致髓核失水萎缩，从而解除突出髓核对神经根的压迫；②臭氧还能破坏髓核细胞，引起髓核内蛋白多糖生产和分泌减少；③臭氧通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的。臭氧还能抑制纤维环断裂后释放的糖蛋白和β-蛋白作为抗原物质使机体产生的免疫反应；④臭氧通过激活疼痛感受抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡吠而镇痛。

正常髓核是由蛋白多糖、胶原纤维和髓核细胞构成。病变椎间盘的病理学特征是沿着后方纤维的放射性裂隙形成伴有广泛神经分布的血管化肉芽组织条带区，只要能灭活沿着裂隙长入椎间盘内的神经纤维，就能达到治疗椎间盘源性疼痛的目的。一定程度的热量能收缩胶原纤维，烧灼肉芽组织并凝固神经纤维。当组织被加热到一定的温度时，维持胶原纤维三螺旋结构的共价键破裂，胶原分子收缩变厚，纤维环裂隙重新连接、加固，从而使纤维环的生物力学状态得到改善，提高脊柱运动节段的稳定性，此外热能可凝固分布于纤维环和后纵韧带上的窦椎神经，发送椎间盘的炎性环境、减少刺激的传入。射频热凝术正是基于上述原理从而达到治疗腰椎间盘突出症的目的。目前的微创治疗方法中射频热凝靶点消融术将射频电流直接作用于突出部位，消融部分髓核组织，而达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状。同时可使局部温度在短时间内增高，从而改善局部循环，减轻局部的炎症反应。治疗后症状立即消失或减轻，治疗中不需麻醉使治疗更安全，穿刺时患者痛苦极小。操作时间和温度的可控性不会造成神经根的热损，阻抗的显示能测定出被治疗组织的性质，80～90℃的温度可减少出血，创伤极小和高温会使发生感染的几率很低。

射频热凝术及臭氧消融术均为微创手术治疗，其创伤性小，术后反应相对较少，操作简便，费用相对于其它手术治疗低，且无明显副反应，对患者年龄无严格限制，两种方法联合应用从两个不同方向治疗腰椎间盘突出症效果更好，值得临床医生推广应用，但需注意适应证的选择。两种治疗方法联合应用均较单用其中任何一种方法有效率及显效率更高，效果更佳。射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症是一种安全、有效、远期疗效确切的脊柱外科治疗技术。

［1］ Muto M，Andreula C，Leonardi M，et al．Treatment of Herniated Lumbar Disc by Intradiscal and Intraforaminal Oxygen-ozone Injection［J］．J Neuroradio，2004，31（6）：183-189．

［2］ Cortet B，Cotton A ，Boutry N，et al．Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures：an open prospective study［J］．J Rheumatol，1999，26（10）：2222-2228．

［3］ 何晓峰，李彦豪，陈汉威．臭氧治疗腰椎间盘突出症600例临床疗效分析［J］．中国介入影像与治疗学，2005，2：338-341．

［4］ Omarker K，Myers RR．Pathogenesis of sciatic pain：role of herniated nucleus pulposus and deformation of spinal nerve root and dorsal root ganglion［J］．Pain，1998，78（2）：99-105．

［5］ Cavan augh JM，Ozaktay AC，Yamashita T．Mechanisms of low back pain：aneurophysiologic and neuroanatomic study ［J］．Clin Orthop，l997，335：l66-180．