踇长屈肌的临床解剖学研究

李寿田 吴小艳

1（遵义医学院 人体解剖学教研室，遵义563099）

2（遵义医学院附院 急诊科，遵义563099）

踇长屈肌是小腿深层肌，起于腓骨后面，止于趾远节趾骨底，主要功能是屈踝关节和屈 趾。慢性骨髓炎是临床常见疾病，其病程漫长，不易治疗，容易复发［1］。临床已开展用 长屈肌瓣填塞胫骨远端慢性骨髓炎病灶清除后残留骨腔来治疗慢性骨髓炎，但存在切断肌腱后导致大 指屈曲力量减弱等并发症［2］。本实验在已有研究的基础上对 长屈肌进行亚部化研究，为临床外科对 长屈肌的“半肌”移位手术提供解剖学资料。

1 材料与方法

1．1 大体解剖法

经10%甲醛固定2年以上的尸体10具（20岁～50岁），其中男尸7具，女尸3具。完整取下双侧长屈肌，仔细解剖 长屈肌，观察 长屈肌的位置、形状、肌纤维与肌长轴的关系和肌内腱板的位置。测量 长屈肌肌长、肌宽、肌厚（肌腹中点），肌内腱板长以及其近、中、远点（近点为肌内腱的近端，远点为肌内腱的远端）的宽和厚。

1．2 肌构筑法［3］

经10%甲醛固定2年以上的尸体10具（20岁～55岁），其中男尸7具，女尸3具。完整取下双侧长屈肌，仔细去除肌浅表面的筋膜和脂肪组织，将每块踇长屈肌按亚部（胫侧部和腓侧部）分离。分别测量胫侧部和腓侧部下列构筑指数：①肌重（Muscle Weight，MW）；②肌长（Muscle Length，ML）：两亚部上、中、下肌腹长的均值；③肌纤维长（Fiber Length，FL）：分离两亚部上、中、下肌腹部单根肌纤维，测量均值；④羽状角（Pennation angle，θ°）；⑤生理横切面积（Cross Sectional Area，CSA），按公式计算：CSA＝［肌重（g）×cosθ］／［纤维长（cm）×肌密度（g／cm3）］，肌密度为假定值1．056g／cm3。为避免固定尸体时踝关节角度对肌纤维长度的影响，用标准化肌节长2．2μm校正肌纤维长，从而有利于 长屈肌胫侧亚部和腓侧亚部之间的比较。

1．3 改良Sihler’s肌内神经染色法［4］

经10%甲醛固定2年以上的尸体5具（25岁～55岁），仔细去除 长屈肌表面筋膜。按下列步骤进行改良Sihler’s肌内神经染色：①除色素 肌在流水下浸泡过夜，然后置入3%氢氧化钾100ml＋3%过氧化氢0．2ml液体中，每3天换液一次，约4周；②脱钙 肌在流水下浸泡1小时后置入Sihler’sⅠ液（1份冰醋酸、2份丙三醇和12份1%水合三氯乙醛）进行脱钙，每周换液一次，约6周；③染色 肌在流水下浸泡1小时后，浸入Sihler＇sⅡ液（1份Ehrlich苏木素液、2份丙三醇和12份1%水合三氯乙醛）染色，每周换液一次，约3周；④脱色 重置Sihler’sI液脱染，此过程约需8小时；⑤中和0．05% 碳酸锂中和1小时；⑥透明 逐级甘油梯度（40%、60%，80%，100%）透明，每梯度1周，约4周。整个过程历时约5月以上，最后在X线阅片箱和解剖显微镜下仔细观察 长屈肌肌内神经分支分布并摄片和绘图。

1．4 统计方法

因该资料服从正态分布，故结果均用±s形式予以描述。

2 结果

2．1 大体解剖

长屈肌呈羽状，肌纤维较短，整肌较长。肌中间有一块较长的矢状位肌内腱板将 长屈肌分为胫侧半和腓侧半，腱板两侧的肌纤维分别从内上和外上向下连于肌内腱板上。 长屈肌大体解剖数据见（表1、2）。

表1 20侧 长屈肌的大体解剖数据（±s、cm）

表1 20侧 长屈肌的大体解剖数据（±s、cm）

项目右左¯x±s肌长21．12±1．86 20．56±2．30 20．84±2．08肌宽 2．34±1．08 2．18±1．16 2．26±1．12肌厚 1．18±0．64 1．06±1．08 1．12±0．86肌内腱长15．82±2．32 15．22±2．28 15．52±2．30

2．2 各亚部的肌构筑学

长屈肌胫侧亚部和腓侧亚部的肌重、肌长、肌纤维长、羽状角、生理横切面积等构筑学指数见表3。

表2 20侧长屈肌的肌内腱观测（±s、cm）

表2 20侧长屈肌的肌内腱观测（±s、cm）

项目右左¯x±s近 宽0．36±0．06 0．32±0．04 0．34±0．05厚 0．10±0．08 0．08±0．06 0．09±0．07中 宽 1．06±0．08 0．90±0．04 0．98±0．06厚 0．18±0．14 0．14±0．12 0．16±0．13远 宽 0．78±0．12 0．66±0．08 0．72±0．10厚0．32±0．50 0．26±0．46 0．29±0．48

表3 20侧长屈肌的构筑学指数（±s）

表3 20侧长屈肌的构筑学指数（±s）

项目 胫侧亚部 腓侧亚部肌重 MW（g）28．56±2．46 21．92±2．32肌长 ML（cm） 20．04±3．32 21．64±1．72肌纤维长FL（cm） 4．06±0．12 4．18±0．24羽状角θ（°） 14．5±0．26 14．1±0．32生理横切面积CSA（cm2）6．39±0．18 4．77±0．16

2．3 Sihler’s肌内神经染色

如图1所示， 长屈肌经Sihler’s染色后，整肌三维结构完整，肌质半透明呈淡蓝色，肌纤维走行明显，肌内腱清晰可见呈浅黑色，肌内神经主干及其分支均呈蓝紫色。胫神经发出肌支支配 长屈肌，神经于 长屈肌内侧缘上段分成上下2支一级神经入肌。上支细小，其向外侧走行过程中发出大约4～5条小分支，主要分布于 长屈肌上1／4部，一级神经分支与肌纤维约呈90°夹角。下支粗大，支配 长屈肌下3／4部，神级入肌后向外侧行走，于肌内腱板的上前方分成腓侧支和胫侧支，腓侧支较细，在肌内腱板外侧与肌纤维约呈30°夹角向外下走行，沿途发出细小分支，主要分布于肌的外侧下3／4部；胫侧支较粗，在肌内腱板内侧与肌纤维约呈20°夹角向内下走行，沿途发出细小分支，主要分布于肌的内侧下3／4部；腓侧支和胫侧支分别在肌内腱板两侧下行，但未见腓侧支和胫侧支间有吻合支。

图1 长屈肌（左侧）Sihler’s肌内神经染色实物图和简图（深面观）

3 讨论

3．1 长屈肌亚部的划分

依据肌内一级神经支分布情况和肌内腱板可对骨骼肌进行亚部划分，骨骼肌的亚部与肺段和肝段相似，是一个相对独立的功能单位［5］。本实验通过大体解剖、肌构筑和Sihler＇s神经染色均可见 长屈肌肌质中有一块较长的矢状位腱板，腱板长约为肌腹长度的2／3，沿肌内腱矢状位剖开可将 长屈肌分为胫侧半和腓侧半，胫侧半和腓侧半的肌纤维均与腱板约成14°夹角；Sihler’s神经染色结果可见胫神经发出胫侧支和腓侧支分别沿肌内腱板长轴的两侧下行进入胫侧半和腓侧半。根据上述分析，可以把 长屈肌分成胫侧亚部和腓侧亚部。

3．2 长屈肌亚部构筑学特征

本实验分别对 长屈肌的胫侧亚部和腓侧亚部进行了肌构筑学研究（表3）。结果显示胫侧亚部的肌重和生理横切面积数值均比腓侧亚部大，而两亚部的肌长、肌纤维长和羽状角数值相近；胫侧亚部的生理横切面积是腓侧亚部的1．33倍，由此可推测胫侧亚部产生肌张力的潜能应该要比腓侧亚部多33%，说明在 长屈肌收缩过程中胫侧亚部提供的肌力较大。

3．3 长屈肌亚部的临床应用

胫骨远端创伤后易发骨髓炎，且易转变成慢性骨髓炎，慢性骨髓炎主要以骨脓肿的形式表现，骨脓肿多合并窦道存在，脓液从窦道流出，迁延不愈。其治疗困难在于胫骨远端外侧周围只有皮肤和肌腱包绕，皮下软组织少，不像其他部位的慢性骨髓炎，周围有丰富的肌肉组织可以利用［2］。 长屈肌能充分达小腿前内侧的下1／3，且供应此肌的血管入肌位置较高［6］。根据以上原因和 长屈肌亚部特点，可以利用 长屈肌腓侧亚部填塞窦道清理后的死腔来治疗胫骨远端创伤后骨髓炎。取小腿跟腱外后侧纵行切口，切开筋膜后将跟腱向内侧拉，在跟腱深处辨认清楚 长屈肌和腓骨短肌，于两肌间暴露胫骨下段，用骨凿凿穿骨皮质，进入死腔，彻底清除病灶；将 长屈肌与其他小腿后群肌分离，向内牵拉其他小腿后群肌，充分暴露 长屈肌，在 长屈肌肌腹后面中间清晰可见矢状位肌内腱板，沿腱板中间纵行切开，将腓侧亚部肌肉下端与肌腱锐性分离，根据死腔的体积确定腓侧亚部肌肉向上游离的长度，注意腓侧亚部肌肉向上游离的长度最多到达肌内腱上端，这样可以避免切断支配腓侧亚部的腓侧支神经，形成的腓侧亚部肌瓣即可填充胫骨死腔。肌肉瓣填塞不但能消灭死腔，还能与新鲜骨创面迅速建立血液循环，为药物进入病灶创造良好条件。本方法的优点是：腓侧亚部可转位修复小腿创面，胫侧亚部可保持 长屈肌屈踝关节和屈 的功能；这样既满足了临床需要，又使对该肌功能的影响降至最小程度，即二者兼顾。此术式为复杂多变的小腿组织缺损提供了一种确切有效的修复方法。

［1］ 宋元，于晓雯，戚晓冬．负压封闭引流联合抗生素植骨治疗慢性骨髓炎的临床疗效［J］．武汉大学学报，2014，35（5）：804-807．

［2］ 刘如真．长屈肌瓣填塞法治疗胫骨远端慢性骨髓炎病灶清除后残留骨腔［J］．安徽医科大学学报，1994，29（4）：276-277．

［3］ 李寿田，吴小艳，唐谦，等．腘肌肌构筑和肌内神经的研究［J］．中国临床解剖学杂志，2013，31（2）：147-149．

［4］ Won SY，Kim DH．Clinical and anatomical approach using Sihler＇s staining technique［J］．Anat Cell Biol，2011，44（1）：1-7．

［5］ Letbetter WD．Influence of intramuscular nerve branching on motor unit organization in medial gastrocnemius muscle［J］．Anat Rec，1974，178（5）：402-405．

［6］ 葛兆茹，谷方，王庆保，等．小腿后群肌的应用研究［J］．泰山医学院学报，1998，19：288-290．