566例大动脉炎患者的临床特点及预后

杨丽睿，张慧敏，蒋雄京，邹玉宝，秦芳，宋雷，关婷，吴海英，周宪梁，卞瑾，惠汝太，郑德裕

临床研究

566例大动脉炎患者的临床特点及预后

杨丽睿，张慧敏，蒋雄京，邹玉宝，秦芳，宋雷，关婷，吴海英，周宪梁，卞瑾，惠汝太，郑德裕

目的：探讨中国单中心566例大动脉炎患者的临床特点及预后情况。

方法：回顾性分析2002-01至2013-11在我院住院的566例大动脉炎患者的临床特点、实验室检查、影像学检查、治疗策略及预后情况。

结果：男女比例为1：3.8，平均发病年龄为（28.9 ± 12.0）岁。最常见的非特异性症状、初始症状及并发症分别为发热52例（9.2%）、头晕214例（37.8%）和高血压392例（69.3%）。肺动脉和冠状动脉受累的患者分别有83例（14.7%）和66例（11.7%）。131例（23.1%）患者血沉增快。血管受累的性质以狭窄—闭塞性病变为主，最常见受累血管为左锁骨下动脉，共278例（49.1%）。治疗措施包括药物治疗、介入治疗、自体血管移植术、人工血管置换术及主动脉瓣置换术等。经过平均（5.0 ± 0.2）年的随访，共32例患者死亡。高血压、主要并发症和疾病进展是影响大动脉炎患者预后的主要因素（回归系数分别为4.664、1.959和1.870，P均＜0.05）。

结论：高血压是中国大动脉炎患者就诊的首要原因。高血压、主要并发症和疾病进展是影响大动脉炎患者预后的主要因素。由于大动脉炎与心血管事件密切相关，早期诊断和治疗至关重要。

大动脉炎；临床特点；预后

Methods: We retrospectively analyzed 566 patients with Takayasu’s arteritis admitted in our hospital from 2002-01 to 2013-11 for their clinical characteristics, laboratory findings, angiographic features, treatment and long-term outcomes.

Results: The patient’s ratio for female to male gender was 1 to 3.8 and the average onset age was (28.9 ± 12.0) years. The most common non-specific symptom, initial symptom and complication were fever (52/566 patients, 9.2%), dizziness (214 patients, 37.8%) and hypertension (392 patients, 69.3%) respectively. The patients with pulmonary artery and coronary artery involvement were 83 (14.7%) and 66 (11.7%) respectively, and 131 (23.1%) patients had faster erythrocyte sedimentation rate. The major vascular damage was steno-occlusive lesion and the most common involvement was left sub-clavian artery, which was observed in 278 (49.1%) patients. The treatments were mainly included in medication, interventional therapy, autologous blood vessel transplantation, artificial blood vessel transplantation and aortic valve replacement. There were 32 patients died during the mean follow-up period of (5.0 ± 0.2) years. Hypertension, complication and the progressive stage of disease were the major factors affecting prognosis in relevant patients (regression coefficients: 4.664, 1.959 and 1.870 respectively, all P＜0.05).

Conclusion: Hypertension was the leading reason for patients’ hospital visit. Takayasu’s arteritis was closely related to

cardiovascular disease, the early diagnosis and treatment were really important in clinical practice.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:849.)

大动脉炎亦称为“无脉症”，是一种病因不明的累及主动脉及其分支的慢性炎症性疾病，冠状动脉和肺动脉也可受累。根据受累血管的程度和部位不同，临床表现亦不同。本研究旨在描述中国大动脉炎患者的临床特点、影像学特点、治疗策略及预后情况。

1 资料与方法

选取2002-01至2013-11在我院住院的大动脉炎患者共566例，女性448例（79.2%）。收集资料包括：年龄、性别、临床表现、既往史、超声心动图、实验室检查指标、影像学检查、治疗策略（药物、介入及外科治疗）和随访情况。

大动脉炎的诊断符合1990年美国风湿病学协会的大动脉炎诊断指南[1]。大动脉炎活动性判断依据美国卫生研究所NIH的标准[2]。 主要并发症定义为具有以下由大动脉炎所致的表现中的至少一条，即：（1）微动脉瘤（视网膜病变2期）；（2）严重高血压：上肢收缩压≥200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≥110 mmHg；若上肢血压不可测，则下肢收缩压≥230 mmHg或舒张压≥110 mmHg；（3）3级或4级主动脉瓣反流；（4）血管造影示动脉瘤直径超过正常值的2倍，或虽未达到上述标准，但具有包括大动脉炎性眼病、高血压、主动脉瓣反流和动脉瘤中的2项或2项以上表现者[3]。血沉（ESR）参考值为男性＜15 mm/h，女性＜20 mm/h，C-反应蛋白（CRP）和高敏CRP（hs-CRP）的参考值分别是0～8 mg/L和0～3 mg/L。超声心动图判断肺动脉高压的标准为肺动脉压≥30 mmHg，分度标准为轻度30～50 mmHg、中度50～70 mmHg、重度＞70 mmHg。

统计学方法：运用SPSS 19.0统计软件进行分析。分类资料采用总数（%）表示，生存率采用Kaplan-Meier方法，采用单因素和多因素Cox回归分析评估发病年龄、性别、临床症状、实验室检查（ESR增快、CRP升高和hsCRP升高）及再血管化治疗和手术与疾病预后的关系。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

一般临床特点：566例患者男女比例为1：3.8。平均发病年龄为（28.9 ± 12.0）岁（2～68岁）。20岁以下、20至40岁及40岁以上发病者分别为158例（27.9%）、298例（52.7%）和110例（19.4%）。41例（7.2%）既往有临床分型：根据影像学结果及临床检查，最常见广泛的血管受累214例（37.8%），其次为弓上动脉及其分支受累111例（19.6%）和胸、腹主动脉及其分支受累99例（17.5%），肺动脉受累者有83例（14.7%）。其余的59例（10.4%）患者为非典型部位受累，如冠状动脉和主动脉瓣。

临床特点（表1）： 566例患者中最常见的非特异性症状、初始症状及并发症分别为发热52例（9.2%）、头晕214例（37.8%）和高血压（包括原发性和继发性高血压） 392例（69.3%）。根据NIH的标准，共129例（22.8%） 患者处于活动期。

实验室检查及超声心动图检查（表1）：行超声心动图检查的493例 （87.1%）患者主动脉瓣反流181例 （36.7%），二尖瓣反流75例 （15.2%）。

影像学检查：566例患者中498例（88.0%）行影像学检查，包括370例外周血管造影、107例计算机断层扫描血管造影术和21例磁共振成像。其余未行影像学检查的58例患者均行外科手术治疗，术后均有病理学检查，根据病理学检查结果可诊断大动脉炎。3例患者行18F标记的脱氧葡萄糖正电子发射成像术（18FDG-PET） 检查，虽然ESR增快，CRP升高，但结果均为阴性。566例患者的受累血管数量及性质见表2。主动脉各段最常见的受累部位为降主动脉，共150例（26.5%）。主动脉分支中最常见受累血管为左锁骨下动脉，共278例（49.1%），其次为左颈总动脉176例（31.1%）。受累血管最常见病变为狭窄—闭塞性病变，升主动脉除外（以扩张病变为主）。83例（14.7%）肺动脉受累的患者中有22例为单纯肺动脉受累。66例（11.7%）冠状动脉受累的患者中14例为单纯冠状动脉受累。

表1 大动脉炎患者的临床资料[n=566，例（%）]

治疗：大动脉炎合并高血压的392例患者中，304例（77.6%）给予药物治疗，137例（34.9%）行再血管化治疗，包括80例（20.4%）单纯球囊扩张术和55例（14.0%）支架置入术，5例（1.3%）行肾切除术（包括1例同时行自体肾移植术），2例（0.5%）行人工血管移植术。66例中度以上主动脉瓣反流者中25例（37.9%）行主动脉瓣置换术。大动脉炎累及冠脉的66例患者中32例（48.5%）行再血管化治疗（介入治疗18例和冠状动脉旁路移植术14例）。处于活动期或接受再血管化治疗的333例（58.7%）患者在出院时即给予激素（泼尼松）治疗。泼尼松初始剂量为每天20～40 mg，4周后复查ESR和CRP，若正常则每月减2.5～5.0 mg，直至减至每天5～10 mg，长期维持至少6个月。初始未给予激素的233例患者中，有70例（30.0%）在出院1个月随访时因ESR增快和（或）CRP升高而加用激素，83例（35.6%）于本次随访时诉曾服用激素治疗，故566例患者中，共有486例（85.9%）曾接受激素治疗。未接受激素治疗的原因包括处于非活动期、服用中药治疗或患者不愿接受激素治疗。332例随访患者中23例（6.9%）患者因激素抵抗、激素减量过程中病情复发或激素副作用给予免疫抑制剂（其中14例因其大动脉炎反复复发而长期服用免疫抑制剂）。566例患者中服抗血小板药的患者404例（71.4%，阿司匹林单药225例、氯吡格雷单药7例和阿司匹林+氯吡格雷双抗172例）。

表2 大动脉炎患者的影像学结果（n=566,例）

预后：332例（58.7%）患者平均随访（5.0 ± 0.2）年，332例患者中220例（66.3%）病情好转，32例（9.6%）病情无明显改善，48例（14.5%）病情恶化，32例（9.6%）死亡（包括1例于冠状动脉造影术中死亡）。出院后1年、3年、5年和10年生存率分别为99.0%，98.0%，94.0% 和58.0%。平均死亡年龄为（45.0 ± 14.5）岁。死亡原因包括急性心肌梗死（6例）、心力衰竭（21例）、脑出血（4例）和猝死（1例）。仍存活的患者中，最常见的心脑血管事件为心力衰竭（32例），其次为脑卒中（4例）、急性心肌梗死（2例）、严重肺动脉高压所致呼吸衰竭（1例）和肾功

能衰竭（2例）。

单因素Cox分析显示发病年龄、CRP升高、hs-CRP升高、高血压、疾病进展和主要并发症是影响预后的因素。多因素Cox回归分析示仅高血压、主要并发症和疾病进展是影响预后的因素（回归系数分别为4.664、1.959和1.870，P均＜0.05）。

3 讨论

大动脉炎是一种不明原因的慢性自身免疫性血管炎症性疾病，主要发生在亚洲和中东国家。日本报道了世界上最高的大动脉炎发病率，即1990年之后的十年，日本共有5 000例新增大动脉炎病例，平均每3年有200～400例[4]。而美国、瑞典和德国的年十万人发病率分别为2.6、1.2和1.0[5-7]。造成这一差异的原因可能是种族和诊断标准的不同。大动脉炎主要累及年轻女性。本研究男女比例为1：3.8，平均发病年龄为28.9岁，这与中国的另一研究相符[8]。尽管大动脉炎机制不明，但既往研究已表明基因表型在大动脉炎的发病机制中发挥重要作用，白细胞抗原（HLA）与大动脉炎有相关性[2,9]。HLA-B*52:01是目前为止唯一确定的大动脉炎遗传因子[10]。

大动脉炎通常见于40岁以下人群，本研究中超过一半的患者发病年龄为20～40岁。40岁以上发病组虽然比例较小，但并非罕见，本研究中这一群体占19.4%，而意大利为17.5%，法国为32.0%[11,12]。最为广泛应用的大动脉炎诊断标准的其中一条为发病年龄＜40岁，这可能导致发病年龄＞40岁的患者发生误诊或漏诊。本研究中平均发病年龄为（28.9 ±12.0）岁，进一步证明了年龄较大的患者亦可诊为大动脉炎。

本研究中仅有9.2%的患者有发热史。而其他研究表明发热为最常见的症状[13,14]。造成这一差异的原因可能是本研究中患者病程较长，许多患者已不能回忆是否有发热，且接诊医生未对发热引起重视，未做进一步检查。大动脉炎患者就诊的最主要原因为高血压。本研究中高血压患病率为69.3%，330例有肾动脉或主动脉受累。既往研究表明高血压患病率为4%～72%[14-16]。81例患者因严重高血压就诊，其中6例表现为急性左心衰竭，经过治疗后预后较好。这一现象与中国另一研究相符[8]。

既往研究已发现大动脉炎患者有早发动脉粥样硬化现象，从而使诊断更为困难。大动脉炎与动脉粥样硬化性疾病可通过以下几点相鉴别：（1）大动脉炎发病年龄较早，且多见于女性； （2）大动脉炎患者多无动脉粥样硬化性疾病危险因素；（3）影像学检查示大动脉炎病变特点为长段、弥漫性，多累及动脉开口或近段，而动脉粥样硬化性疾病多以钙化病变为主。外周血管造影术中，与AD相比，通过大动脉炎病变所需球囊压力更大，弹性回缩力也更大，常需多次反复扩张，且易有残留狭窄。

本研究中仅有22.8%的大动脉炎患者处于活动期，可能是由于我们采用ESR作为判断大动脉炎活动性的标志物，但其敏感性和特异性均不高[17]。故ESR正常不能作为排除大动脉炎患者处于活动期的依据。另一方面，我们还应考虑是否有活动期误判的可能。既往研究表明18FDG-PET在大动脉炎的早期诊断和判断活动性上有重要作用[18]。本研究中有3例ESR增快、CRP升高的患者行18FDG-PET后，结果均为阴性。因此亟需确立一种明确的、被广泛接受的判断大动脉炎活动性的标准。

激素是治疗活动期大动脉炎的基石。本研究激素起始剂量低于其他的研究[11,12]。本研究发现即使未给予免疫抑制剂，单用激素治疗即可使大部分大动脉炎者达到临床缓解。每公斤体重0.5 mg的强的松不仅有效，而且能减少药物副作用，提高患者的治疗依从性。仅仅对足量激素治疗的基础上仍未能达到临床缓解或对激素过敏的患者，才给予免疫抑制剂。

本研究中66例（11.7%）大动脉炎患者有冠状动脉受累，略高于本中心的另一研究[19]，这可能是基于近年来冠脉造影技术的广泛推广及医师对大动脉炎累及冠脉的认识程度提高所致。83例（14.7%）患者发现肺动脉受累，与既往日本的报道相似[20,21]。但应注意，并非所有的大动脉炎患者均行冠脉和肺动脉造影，因此大动脉炎患者中冠脉和肺动脉受累的实际比例可能远高于研究报道的比例。大动脉炎累及冠脉和肺动脉的患者预后通常较差，较易发生心血管事件，因此，对于胸痛、胸闷、咯血、不明原因的咳嗽等相关症状的年轻女性患，应及时行影像学检查，明确是否有冠脉和肺动脉受累，及时治疗，避免和减少心血管事件的发生。

本研究5年生存率为94.0%，与既往研究（67%～100%）相符。但远期死亡率较高，10年生存率为58.0%，远低于既往研究[4,22]。可能的原因有：首先，本研究的失访率较高；第二，患者就诊较晚，

就诊时已有多支血管受累；第三，冠状动脉和肺动脉受累者较多，而且冠状动脉受累部位以开口和近段为主，这与既往研究相一致[23]，严重影响大动脉炎患者的预后。Cox回归分析示高血压、主要并发症和疾病进展是影响预后的主要因素，心力衰竭是患者死亡的主要原因。

本研究尚存在一些不足：虽然样本量较大，但为单中心的回顾性研究，未探讨中国大动脉炎相关的基因序列，失访率较高等。未来的研究应着眼于大动脉炎的基础研究，设计多中心随机队列研究，确立评估大动脉炎活动性的新标准。

[1] Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum, 1990, 33: 1129-1134.

[2] Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med, 1994, 120: 919-929.

[3] Ishikawa K, Maetani S. Long-term outcome for 120 Japanese patients with Takayasu's disease. Clinical and statistical analyses of related prognostic factors. Circulation, 1994, 90: 1855-1860.

[4] Numano F, Okawara M, Inomata H, et al. Takayasu's arteritis. Lancet, 2000, 356: 1023-1025.

[5] Hall S, Barr W, Lie JT, et al. Takayasu arteritis. A study of 32 North American patients. Medicine （Baltimore）, 1985, 64: 89-99.

[6] Waern AU, Andersson P, Hemmingsson A. Takayasu's arteritis: a hospital-region based study on occurrence, treatment and prognosis. Angiology, 1983, 34: 311-320.

[7] Reinhold-Keller E, Herlyn K, Wagner-Bastmeyer R, et al. Stable incidence of primary systemic vasculitides over five years: results from the German vasculitis register. Arthritis Rheum, 2005, 53: 93-99.

[8] Zheng D, Fan D, Liu L. Takayasu arteritis in China: a report of 530 cases. Heart Vessels Suppl, 1992, 7: 32-36.

[9] Deutsch V, Wexler L, Deutsch H. Takayasu's arteritis. An angiographic study with remarks on ethnic distribution in Israel. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 1974, 122: 13-28.

[10] Takamura C, Ohhigashi H, Ebana Y, et al. New human leukocyte antigen risk allele in Japanese patients with Takayasu arteritis. Circ J, 2012, 76: 1697-1702.

[11] Vanoli M, Daina E, Salvarani C, et al. Takayasu's arteritis: A study of 104 Italian patients. Arthritis Rheum, 2005, 53: 100-107.

[12] Arnaud L, Haroche J, Limal N, et al. Takayasu arteritis in France: a single-center retrospective study of 82 cases comparing white, North African, and black patients. Medicine （Baltimore）, 2010, 89: 1-17.

[13] Petrovic-Rackov L, Pejnovic N, Jevtic M, et al. Longitudinal study of 16 patients with Takayasu's arteritis: clinical features and therapeutic management. Clin Rheumatol, 2009, 28: 179-185.

[14] Nooshin D, Neda P, Shahdokht S, et al. Ten-year investigation of clinical, laboratory and radiologic manifestations and complications in patients with takayasu's arteritis in three university hospitals. Malays J Med Sci, 2013, 20: 44-50.

[15] Lupi-Herrera E, Sanchez-Torres G, Marcushamer J, et al. Takayasu's arteritis. Clinical study of 107 cases. Am Heart J, 1977, 93: 94-103.

[16] Ghannouchi JN, Khalifa M, Rezgui A, et al. Takayasu's disease in central tunisia: 27 cases. J Mal Vasc, 2010, 35: 4-11.

[17] Hoffman GS, Ahmed AE. Surrogate markers of disease activity in patients with Takayasu arteritis. A preliminary report from The International Network for the Study of the Systemic Vasculitides（INSSYS）. Int J Cardiol, 1998, 66 （Suppl 1）: S191-195.

[18] Wen D, Du X, Ma CS. Takayasu arteritis: diagnosis, treatment and prognosis. Int Rev Immunol, 2012, 31: 462-473.

[19] 张慧敏, 孙腾, 关婷, 等. 大动脉炎累及冠状动脉临床特点及预后分析. 中国循环杂志, 2012, 27: 349-352.

[20] Yamada I, Shibuya H, Matsubara O， et al. Pulmonary artery disease in Takayasu's arteritis: angiographic findings AJR Am J Roentgenol, 1992, 159: 263-269.

[21] Yamato M, Lecky JW,Hiramatsu K, et al. Takayasu arteritis: radiographic and angiographic findings in 59 patients. Radiology, 1986, 161: 329-334.

[22] Miyata T, Sato O, Koyama H, et al. Long-term survival after surgical treatment of patients with Takayasu's arteritis. Circulation, 2003, 108: 1474-1480.

[23] 孙腾, 张慧敏. 大动脉炎累及冠状动脉的临床特点与诊治. 中国循环杂志, 2012, 27: 239-241.

Clinical Manifestation and Long-term Outcome in 566 Patients With Takayasu’s Arteritis

YANG Li-rui, ZHANG Hui-min, JIANG Xiong-jing, ZOU Yu-bao, QIN Fang, SONG Lei, GUAN Ting, WU Hai-ying, ZHOU Xian-liang, BIAN Jin, HUI Ru-tai, ZHENG De-yu.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China. Co-corresponding Authors: ZHANG Hui-min, Email: zhanghuimin@medmail.com.cn and JIANG Xiong-jing,
Email: jxj103@hotmail.com

Objective: To explore a single center large cohort of patients with Takayasu’s arteritis for their clinical manifestation and long-term outcome in China.

Takayasu’s arteritis; Clinical manifestation; Outcome

2015- 01-23）

（编辑：常文静）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 高血压诊治中心

杨丽睿 博士研究生 主要从事高血压的临床和科研工作 Email：younglirui@yean.net 通讯作者：张慧敏

Email：zhanghuimin@medmail.com.cn 蒋雄京 Email:jxj103@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2015）09-0849-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.07