肿瘤患者化疗引起相关便秘的临床诊治

王月峰 李峻岭

中国医学科学院肿瘤医院内科，北京100021

肿瘤患者化疗引起相关便秘的临床诊治

王月峰*李峻岭#

中国医学科学院肿瘤医院内科，北京100021

便秘是化疗常见的并发症。患者常常表现为排便困难、排便不尽感和粪便硬结。便秘会对肿瘤患者造成严重的不良影响，极大地降低了患者的生活质量。本文概述了化疗相关便秘的病理生理机制，并总结了针对化疗相关便秘的预防措施及治疗方案，以便为临床医师规范化治疗该症提供帮助。

肿瘤；化疗；并发症；便秘；预防

便秘（constipation）是肿瘤化疗常见的并发症之一，表现为排便次数减少、粪便干硬和/或排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时等。便秘严重影响肿瘤患者的生活质量，但经常被临床医师忽视，得不到及时的治疗。因此，临床医师应掌握肿瘤患者便秘的预防及规范治疗，以提高各期患者的生活质量。本文将从化疗引起相关便秘的病理生理机制和治疗两方面进行综述。

1 化疗相关便秘的病理生理机制

1.1 细胞毒药物

长春碱类（长春新碱、长春碱、长春地辛），尤其是长春新碱，是导致便秘最常见的细胞毒药物。这类药物对支配肠道蠕动的自主神经具有明显毒性，可引起胃排空和肠道蠕动障碍[1-2]。在接受长春新碱化疗的患者中，约50%的患者会出现不同程度的便秘，重者甚至会出现麻痹性肠梗阻[3]。而其他引起便秘的化疗药物还包括奥沙利铂[4]、氟尿嘧啶类药物[5]等。

1.2 止吐/止痛/抗精神病药物

导致便秘的止吐药物主要有5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂。5-HT3受体和NK-1受体广泛存在于胃肠道肌间神经丛，与胃肠蠕动、腺体分泌相关。这两种拮抗剂在阻断受体缓解呕吐的同时，也抑制了胃肠蠕动，引起便秘[6-9]。

阿片类镇痛药物与肠道阿片受体结合，使肠道蠕动减慢，腺体分泌减少；降低胃肠道肌间神经丛中的兴奋性和抑制性神经元活性，降低患者对排便反射刺激的敏感性；增加肠壁平滑肌张力并抑制蠕动，使非蠕动性收缩增加[10-12]。抗抑郁剂、抗惊厥药、苯二氮类等可以阻断胃肠道肌间神经丛的5-羟色胺和胆碱能受体等，抑制胃肠蠕动，引起便秘[13]。

1.3 饮食因素

由于化疗药物导致胃肠道功能障碍，患者进食、进水减少，同时多选择易消化、低纤维食物，导致肠蠕动减弱，引起便秘[13]。

1.4 精神心理因素

化疗患者常出现焦虑、紧张情绪而引起精神性便秘。精神焦虑可增加盆底肌群的紧张度，从而引起排便时肛门直肠矛盾运动，导致便秘[14]。

1.5 其他因素

化疗引起的相关恶心呕吐，导致患者脱水、电解质紊乱（低钾血症、高钙血症），可以引起肠道蠕动功能障碍；化疗导致的高血糖、甲状腺功能低下等也可以引发便秘[15]。此外，接受化疗的患者自身体力下降，长期卧床，活动减少，亦可引起便秘。

2 预防与治疗

包括识别发生便秘的高危患者，进行充分评估，根据患者的病情和化疗方案制定个体化的预防和治疗措施。治疗目的是缓解症状，提高患者的生活质量。总的原则是个体化的综合治疗，包括：推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯，调整患者的精神心理状态，合理规范化使用通便药物。

2.1 便秘的预防

便秘的预防工作主要包括以下方面：①详细询问患者病史，进行详尽的体格检查和辅助检查，寻找引起便秘的潜在病因（肿瘤引起的肠梗阻，电解质紊乱，高血糖，甲状腺功能减退等）；②评估并告知患者化疗引起相关便秘的风险；③指导患者进行肠道功能的自我管理，包括合理搭配饮食，增加饮食中膳食纤维的含量，如水果、谷物、菜叶及粗粮等；在患者可以耐受，无心、肾疾患的前提下，鼓励患者增加液体的摄入（温开水效果可能更好）、适量活动；④鼓励长期卧床患者在床上可进行腹部锻炼和盆底肌肉的锻炼，不要抑制便意，养成定时排便的习惯；⑤为卧床患者提供舒适安静、隐秘的排便环境，以及合适的便盆和辅助器具[16]；⑥对于焦虑抑郁患者，提供及时的心理指导和治疗，减轻患者心理压力和精神负担[14]。

对于预防使用阿片类镇痛药物引发的便秘，现有临床研究证实和指南推荐，可以预防性的应用刺激性泻药，以期增加胃肠道蠕动。此外，不同阿片类镇痛药物的转换使用，可以避免阿片类药物的耐药，同时减轻其不良反应[17]。便秘既与阿片类中枢作用相关，也取决于其在胃肠道的浓度，一系列临床研究发现芬太尼透皮贴剂代替口服缓释吗啡后，可以明显降低便秘的发生率，减少通便药的使用[18-20]。

2.2 便秘的治疗

合理规范化的治疗，是在对患者病情做出具体分析，寻找患者便秘病因的基础上，结合现有的循证医学证据，考虑药物的安全性和价效比，选择合适的通便药物。

2.2.1润滑性泻药 常用的有蜂蜜、聚氧乙丙烯、甘油、矿物油等。该类制剂能使粪便软化，减少粪便的表面张力，改善便秘症状。但矿物油可影响脂溶性维生素的吸收，且被组织吸收可导致肉芽肿，应避免长期应用[21-22]。

2.2.2容积性泻药 包括葡苷聚糖、甲基纤维素、聚卡波非钙、欧车前子类等，主要用于轻度便秘患者。此类药物为植物性或半合成纤维素，在肠内仅有部分被消化，具有亲水性；作用温和，服用该药后需大量饮水，可以增加粪便的容积、软化粪便，刺激肠壁反射性从而增加肠蠕动，但是不适用于吞咽困难的患者，因为进水受限，服用反而会加重便秘；12～24 h起效，2～3 d可见明显效果。另外，大量服用可导致胃肠胀气，甚至继发消化道的机械性梗阻[21-23]，因此要注意用药的剂量控制。

2.2.3渗透性泻药 包括甘露醇、山梨醇、聚乙二醇，不被吸收的糖类（如乳果糖）和盐类泻药（如硫酸镁）等，可用于轻、中度便秘患者。盐类泻药口服后肠内渗透压增高，抑制肠道重吸收水分，增加肠内容物的容积，从而刺激肠壁蠕动，改善便秘；此外镁离子还可以刺激释放缩胆囊素以促进小肠和大肠运动，缩短通过时间；乳果糖为不吸收双糖，适用于慢性便秘，单药长期服用可产生耐药性；盐类泻药起效快，适用于急性便秘，但由于较少镁离子可吸收，因此对于心肾功能不全或体质较弱的便秘者应慎用，以免引起镁中毒[21-22]。

2.2.4刺激性泻药 包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物和蓖麻油等，建议短期、间断使用。此类泻药可直接刺激结肠神经丛起到通便作用，起效快，适用于急性便秘；长期大剂量使用可损伤肠壁神经丛细胞，反而加重便秘[21-22]。

2.2.5微生物制剂 主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善便秘症状，常用的有双歧杆菌活菌制剂和双歧三联活菌制剂等。

2.2.6灌肠药和栓剂 适用于粪便干结、粪便嵌塞患者的临时使用[23]。

2.2.7促胃动力药 包括多巴胺受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂，如甲氧氯普胺，多潘立酮等。

2.2.8中医治疗 根据患者的具体情况，四诊合参，辨证施治。包括：复方制剂-补中益气汤、苁蓉通便口服液、麻仁润肠丸、大承气汤等药物治疗，以及中医针灸推拿，可以有效缓解慢性便秘的症状，但疗效及安全性评估尚需更多循证医学证实。NCCN（2014，第1版）建议，对于持续的便秘患者可用聚乙醇治疗，每次10～15mg，每天2～3次；若发现有大便阻塞，可应用开塞露或用手去除阻塞；若便秘持续存在，可加用其他通便剂，如聚乙二醇，每天2次，或口服多聚乙烯乙醇、乳果糖、氢氧化镁、柠檬酸镁；若怀疑肠麻痹，建议使用促胃动力药，如甲氧氯普胺。近期研究表明，甲基吗啡酮、阿片类受体外周拮抗剂能够帮助缓解阿片类诱导的便秘，同时能控制疼痛[24-25]。据此，NCCN姑息治疗专家组建议使用甲基吗啡酮0.15 mg/kg，隔日1次（不超过1mg，每日1次），治疗那些对上述方法无效的便秘患者。

随着肿瘤发病率的逐年升高，临床医师必须强化对肿瘤化疗引起相关便秘的认识，在临床工作中能够防患于未然，同时掌握便秘的预防措施，一旦发现肿瘤化疗患者出现便秘，能够及时、合理、规范化的采取治疗，从而减少便秘给患者带来的身心痛苦，提高患者的生活质量。

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R730.53

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.02

*作者现工作单位为南阳市肿瘤医院

#通信作者（corresponding author），e-mail：drlijunling@vip.163.com

2015-06-01）