桥本甲状腺炎并良、恶性甲状腺结节的超声表现

申兴平，沈严严，林静静，刘瑛

（南华大学附属南华医院超声科，湖南 衡阳 421000）

桥本甲状腺炎并良、恶性甲状腺结节的超声表现

申兴平，沈严严，林静静，刘瑛

（南华大学附属南华医院超声科，湖南 衡阳 421000）

目的探讨桥本甲状腺炎（HT）背景下，甲状腺良、恶性结节超声鉴别诊断的价值。方法回顾性分析该院2008年12月-2014年10月经病理证实的30例HT合并甲状腺恶性结节患者（病例组）和82例HT合并甲状腺良性结节患者（对照组）的术前超声表现，包括结节的形态、边界、内部回声、钙化、声晕、后方回声衰减、周围腺体回声、血流分级和血流阻力指数，采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。结果两组甲状腺结节的形态、边界、内部回声、微钙化、血流分级和血流阻力指数比较，差异有统计学意义（χ2=8.616、19.625、6.941、23.185、8.042和8.616，P=0.003、0.000、0.008、0.000、0.005和0.003）；两组甲状腺结节的粗钙化、声晕、后方回声衰减、周围腺体回声比较，差异无统计学意义（χ2=0.130、1.461、1.481和0.130，P=0.908、0.227、0.224和0.910）。病例组30个恶性甲状腺结节中术前超声检出率为53.3%（16/30），误诊率46.7%（14/30）；对照组82个结节中术前超声检出率为81.7%（67/82），误诊率为18.3%（15/82）。病例组发病年龄比对照组小，两组患者以女性为主。结论HT背景下良、恶性甲状腺结节的超声表现不同，超声对HT背景下良、恶性甲状腺结节的诊断及鉴别诊断有重要价值。

超声检查；桥本甲状腺炎；良、恶性甲状腺结节

桥本甲状腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）又称淋巴瘤样甲状腺肿和慢性淋巴细胞性甲状腺炎，以广泛的淋巴细胞浸润为特征，是以自身甲状腺组织为抗原的自身免疫性疾病，30～50岁女性人群容易受累。1952年LINDSAY等[1]率先报道HT合并甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）病例，近年来，超声及临床研究显示，HT合并TC病例呈上升趋势，其后大量研究证实两者关系密切。临床上，HT行内科治疗，而HT伴TC需手术治疗，因此术前明确HT背景下结节的性质对治疗方案的选择至关重要。

1 资料与方法

1.1研究对象

选取2008年12月-2014年10月在南华大学附属南华医院经病理证实的HT合并甲状腺恶性或良性结节样病变患者。HT伴甲状腺恶性结节组（病例组）30例，年龄22～65岁，平均38岁；女性27例。HT伴甲状腺良性结节组（对照组）82例，年龄25～76岁，平均49岁；女性70例。

1.2仪器与方法

采用西门子ACUSON Antares和迈瑞DC-8多普勒超声诊断仪，探头频率7～10 MHz。选用仪器预先设置的甲状腺检查条件进行扫查，患者取仰卧位，头后仰充分暴露颈前区，进行多方位扫查，二维超声观察甲状腺各解剖结构，记录结节的形态、边界、内部回声、钙化及钙化类型、声晕、后方回声衰减和周围腺体回声，彩色多普勒血流成像观察结节内部及周边血流分布。根据ADLER等[2]的半定量血流分级法分为0～Ⅲ级，脉冲多普勒测量血流阻力指数。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床及病理特征分析

病例组与对照组患者肿块大小比较差异无统计学意义（P＞0.05）；病例组30个癌结节中，病理诊断HT合并乳头状癌27例（90.0%）（见图1），滤泡癌3例（10.0%）；对照组82个结节中，病理证实HT合并结节性甲状腺肿50例（61.0%）（见图2），HT合并甲状腺腺瘤10例（12.2%），HT及结节型HT 22例（26.8%）（见图3、4）。病例组病理类型以甲状腺乳头状癌为主，对照组病理类型以结节性甲状腺肿为主。见表1。

图1 HT并甲状腺乳头状癌超声表现

图2 HT并结节性甲状腺肿超声表现

图3 HT超声表现

图4 结节型HT超声表现

2.2两组结节超声检出率比较

病例组30个恶性甲状腺结节中，术前超声检出率为53.3%（16/30），漏误诊率为46.7%。对照组82个结节中，术前超声检出率为81.7%（67/82），漏误诊率为18.3%（15/82）。

2.3 两组结节超声表现比较

病例组结节形态不规则、边界不清、内部低回声及微小钙化所占比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；病例组结节血流Ⅱ、Ⅲ级和血流阻力指数≥0.7所占比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者结节粗大钙化、肿块后方回声衰减、声晕及周围腺体回声所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者临床及病理资料比较

表2 两组患者的超声表现比较例（%）

3 讨论

HT起病隐匿、发展缓慢、病程较长，超声图像表现复杂多样，与病理发展过程有密切的联系。近年来，很多学者报道HT是TC的癌前病变，HT患者甲状腺乳头状癌发病率是正常人的3倍[3-6]。早期超声表现为弥漫性或局限性低回声，晚期形成回声强弱不等的结节，结节无包膜，周边多无声晕，边缘可不规则，在超声声像图上与恶性结节有相当大的重叠性。在HT背景下，甲状腺实质回声类型呈弥漫性或结节性改变时，部分微小癌灶容易漏诊。

本研究结果表明，HT病变基础上并发的癌结节病理类型绝大部分为乳头状癌，占90.0%（27/30），并具有与单纯TC相同的声像图特征，多表现为边界不清、形态不规则、以低回声为主、血供较丰富以及钙化多为微钙化。而HT病变基础上并发的良性结节病理类型绝大部分为结节性甲状腺肿，占61.0%（50/82），声像图多表现为边界清晰、形态规则、内部回声或高或低、血供较少及微钙化少见。两组这些指标比较差异有统计学意义。但两组良、恶性结节的粗大钙化、周边声晕、后方回声及结节周边腺体回声比较，差异无统计学意义，与刘娟[7]和杨志芳等[8]的研究结果相似。

本研究中，病例组结节76.7%表现为实性低回声，与金占强等[9]的研究结果一致。但本研究结果发现，HT患者合并TC时结节回声相对更低，可能与HT在发展过程中，由于弥漫性浸润的淋巴结细胞逐渐趋于局限化，而超声上呈现为边界模糊不清的更低回声结节样改变，与以往文献报道一致[10]。微钙化的存在是鉴别良、恶性甲状腺的经典指标之一。本组30例HT并TC患者中，21例患者的结节伴有钙化，其中微钙化14例，占46.7%，粗大钙化7例，占23.3%，微钙化的发生率较高，这与OHMORI等[11]发现，合并HT的PTC患者超声图像上表现出更高的粗大钙化发生率及更低的微钙化发生率（P＜0.05）的研究结果不相符。分析原因可能为本研究样本量较少、微钙化的超声检出率与检查医师操作手法及主观判断有关，故关于HT对于钙化的影响尚需要进一步深入研究。

良、恶性结节有不同的生长方式，恶性结节生物学行为上具有侵袭性，良性结节多呈膨胀性生长。甲状腺恶性结节可表现为形态不规则、边界不清，但部分分化程度高的甲状腺、恶性肿瘤也可表现为边界清晰，本研究中，HT并恶性结节组形态不规则、边界不清所占比例分别为56.7%（17/30）和80.0%（24/30）；HT并良性结节组为26.8%（22/82）和32.9%（27/82），说明两者存在一定的交叉重叠现像，虽然两者比较有统计学意义，但仅凭该征象仍可引起漏诊和一定的误诊。

血管的形成和血液的供应是肿瘤生长必不可少的条件，彩色多普勒超声能清楚显示肿瘤内部及周边血流。本研究以ADLER等的血流分级标准为参考，其中恶性结节组Ⅱ、Ⅲ级血流信号占66.7%（20/ 30），良性结节组Ⅱ、Ⅲ级血流信号占36.6%（30/82），差异有统计学意义，与以往研究基本一致[12]。本研究中血流阻力指数比较差异有统计学意义。在回顾性分析中发现，实验往往只测量1支血管的阻力指数，没有进行多处对比测量，存在偏颇，有待在前瞻性研究中进一步探讨。

本研究中恶性结节误诊14例（46.7%），误诊为腺瘤9例，误诊为结节型HT 3例，误诊原因可能为：①HT背景下的部分恶性结节表现为边界清楚、形态规则、无微钙化等良性结节声像特点，却没重视结节内部的粗大钙化及增多的内部血流可能为恶性结节的超声表现；②弥漫性减低的HT背景，忽略结节后方回声衰减和声晕；③HT时甲状腺内可发生营养障碍性钙化、滤泡内富含胶质，其超声表现与癌结节的砂粒体难以区别；④HT时甲状腺实质内淋巴细胞及浆细胞弥漫性浸润使其回声弥漫性减低，在其背景下部分恶性结节表现为相对等回声或高回声，检查者缺乏临床经验；⑤发现甲状腺内多个结节性时，首先考虑的诊断是结节性甲状腺肿，而没有对所有结节逐个进行分析；⑥HT及合并的良、恶性结节发展的病程差别及部分良、恶性结节间超声声像特征存在着交叉或重叠现象。本研究中良性结节误诊15例（18.3%），其中3例因低回声结节中伴有微钙化而误诊为恶性结节，7例结节性甲状腺肿误诊为甲状腺腺瘤，5例甲状腺腺瘤误诊为结节性甲状腺肿。本研究的局限性在于研究对象并非所有HT患者，而为怀疑HT并TC患者并行甲状腺切除术后患者。

超声检查作为甲状腺疾病的常规检查手段，在诊断方面起重要的作用。综合本研究结果，超声对HT背景下的良、恶性结节的诊断及鉴别诊断有重要价值，但部分恶性结节特征不明显，并且HT患者甲状腺实质背景杂乱，在其弥漫性低回声背景下与低回声的恶性结节难以区别，恶性结节的砂粒体与HT的营养障碍性钙化难以区别，需操作者仔细分析每个结节的超声特征，结合超声引导下细针穿刺抽吸细胞学检查，早期明确诊断，避免不必要的手术，改善预后。

[1]LINDSAY S,DAILEY ME,ERIEDLANDER J,et al.Chronic throiditis:a clinicaland pathologic study of 354 patients[J].Clin Endocrinal,1952,12(4):1578-1600.

[2]ADLER DD,CARSON PL,RUBIN JM,et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findings[J].Ultrasound Med Biol,1990,16(6):553-559.

[3]KATAHIRA M,HANAKITA M,ITO T,et al.Effect of human leukocyte antigen classⅡgenes on Hashimoto's thyroiditis requiring replacement therapy with levothyroxine in the Japanese population[J].Human Immunology,2013,74(5):607-609.

[4]ROSTAMI R,AGHASI MR,MOHAMMADI A,et al.Enhanced oxidative stress in Hashimoto's thyroiditis:Inter-relationships to biomarkers of thyroid function[J].Clinical Biochemistry,2013,46 (4):308-312.

[5]FU XS,GUO LM,ZHANG HB,et al.Focal thyroid inferno on colordopplerultrasonography:aspecificfeatureoffocal Hashimoto's thyroiditis[J].European Journal of Radiology,2012, 81(11):3319-3325.

[6]朴雪梅,梁峰,刘国华,等.55例桥本甲状腺炎合并结节的超声声像图及误诊分析[J].现代生物医学进展,2013,13(18):3535-3537.

[7]刘娟,孙咏梅,王春玲,等.桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的超声诊断[J].齐鲁医学杂志,2013,28(2):152-154.

[8]杨志芳,詹维伟,周建桥.超声对桥本甲状腺炎甲状腺微小乳头状癌的诊断价值[J].中华医学超声杂志:电子版,2014,11(10):840-844.

[9]金占强,徐晓红,毛东洲,等.彩色超声多普勒在诊断甲状腺癌中的应用[J].中华医学超声杂志:电子版,2011,8(6):1296-1303.

[10]崔文霞,朱有志,陈祥锦,等.超声诊断甲状腺乳头状癌并存桥本甲状腺炎的临床价值[J].中国医师进修杂志,2012,35(29):12-14.

[11]OHMORI N,MIYAKAWA M,OHMORI K,et al.Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma with Hashimoto’sthyroiditis[J].Intern Med,2007,46(9):547-550.

[12]黄振毅,刘丽华,英华.二维及彩色多普勒超声鉴别甲状腺结节良恶性的Logistic回归分析[J].中国中西医结合影像学杂志,2013, 11(3):262-264.

（申海菊 编辑）

Ultrasonographic features of Hashimoto's thyroiditis combined malignant or benign thyroid nodules

Xing-ping SHEN,Yan-yan SHEN,Jing-jing LIN,Ying LIU
(Ultrasound Department,Nanhua Hospital,University of South China, Hengyang,Hunan 421000,P.R.China)

【Objective】To probe the value of ultrasonography in differential diagnosis of Hashimoto's thyroiditis with and without malignant nodules.【Methods】Ultrasonographic features of 30 cases of Hashimoto's thyroiditis combined thyroid carcinoma(case group)and 82 cases of Hashimoto's thyroiditis combined benign nodules(control group)in the Nanhua Hospital of University of South China from December 2008 to October 2014 were retrospectively analyzed.The ultrasonographic features included shape,border,internal echo,calcification,acoustic halo,rear acoustic attenuation and echo of surrounding glands.SPSS 19.0 statistical software was used for analysis.【Results】The shape,border,internal echo,microcalcification,flow grade and resistance index of the thyroid nodules had statistical differences between both groups(χ2=8.616,19.625,6.941,23.185, 8.042 and 8.616;P=0.003,0.000,0.008,0.000,0.005 and 0.003).The coarse calcification,acoustic halo, rear acoustic attenuation and echo of surrounding glands of the thyroid nodules had no significant differences between both groups(χ2=0.130,1.461,1.481 and 0.130;P=0.908,0.227,0.224 and 0.910).The diagnostic rate of preoperative ultrasonography for malignant and benign thyroid lesions between the case group and the control group was 53.3%(16/30)and 81.7%(67/82),the mis-diagnostic rate was 46.7%(14/30)and 18.3% (15/82).The incidence age of the case group was younger than that of the control group.Most of the patients were female in both groups.【Conclusions】The ultrasonographic features of Hashimoto's thyroiditis with and without malignant nodules are different.Ultrasonography is important in the differential diagnosis of Hashimoto'sthyroiditis with and without malignant nodules.

ultrasonography;Hashimoto's thyroiditis;malignant and benign thyroid nodule

R581；R445.1

B

1005-8982（2015）32-0097-04

2014-12-15

沈严严，E-mail：shenyanyan415@163.com；Tel：18973405272