手法小切口白内障手术与超声乳化术对角膜内皮数量和形态影响的对比研究

李宁，廖荣丰

（安徽医科大学第一附属医院眼科，安徽 合肥 230022）

手法小切口白内障手术与超声乳化术对角膜内皮数量和形态影响的对比研究

李宁，廖荣丰

（安徽医科大学第一附属医院眼科，安徽 合肥 230022）

目的探讨手法小切口白内障手术和超声乳化术对内皮细胞形态（细胞密度、变异系数及标准偏差）和功能（中央角膜厚度）的影响。方法纳入200例在该院接受白内障手术的患者，随机分为小切口组和超声乳化组，每组100例。所有患者术前、术后1和6周进行角膜内皮显微镜检查。结果两组患者术后1周与术前的中央角膜厚度差值比较，差异有统计学意义（P=0.027）。两组患者术后6周与术前的中央角膜厚度差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1周与术后6周的内皮细胞密度差值比较，差异有统计学意义（P=0. 016）。结论两组患者中央角膜厚度、变异系数及标准偏差无明显变化。虽然小切口组患者内皮细胞密度较前下降，但是两种方法对内皮细胞功能和形态无明显影响，表明小切口组仍然适合在发展中国家和我国欠发达地区开展和推广使用。

白内障手术；内皮细胞改变；内皮改变；角膜内皮显微镜

正常成年人角膜内皮细胞计数（endothelial count，ECC）为2 000～2 500个/mm2，随着年龄增加，ECC呈下降趋势。以往研究表明，每年角膜内皮细胞正常的消耗率为0.3%～0.5%[1]。白内障手术后，角膜内皮形态的稳定和功能的完整对长期维持角膜透明度有重要意义。内皮细胞丢失和角膜内皮代偿失调是白内障手术的常见并发症。围手术期角膜处理时，所有涉及进入前房的外科手术操作都会造成一定比例的内皮细胞损伤。内皮细胞丢失后，周围细胞体积加大，且内皮细胞密度和形态也发生改变，角膜向维持内皮细胞完整的方向发展。外科手术时，内皮中等程度的损伤也会引起角膜暂时性增厚。临床上通常采用角膜厚度及角膜内皮细胞计数仪评价上皮细胞的密度和功能。

一般白内障手术后3个月内内皮细胞密度升高，伴有变异系数增加，六角形细胞含量也下降[2]。以往研究显示，白内障囊外摘除术、手法小切口白内障手术和超声乳化术角膜内皮丢失的变化不明显[3]。中国及其他发展中国家，部分白内障患者手术时间通常较晚，手法小切口白内障手术联合人工晶体植入术是目前经济、有效的替代超声乳化术的白内障治疗方法。2011年我国共报送白内障复明手术91.4万例，因此明确手术方法的安全性对白内障手术十分重要。目前，少见我国关于手法小切口白内障手术和超声乳化术对角膜内皮（形态和功能）影响的报道，本研究拟评估两种白内障手术对短时期内皮细胞丢失和形态的改变。

1 资料与方法

1.1研究对象

选取2013年1月-2013年12月在蚌埠医学院第一附属医院就诊的连续纳入年龄匹配的白内障患者200例。根据晶状体混浊分类系统（lens opacities classification system，LOCS）Ⅲ分级，患者晶状体混浊程度均为Ⅲ级。所有患者接受≥6周的随访。200例患者随机分为超声乳化组和小切口组，每组100例。超声乳化组患者接受超声乳化术；小切口组患者接受手法小切口白内障手术。两组患者采用的白内障手术方法都符合国际通用标准，并且在多个国家使用＞10年。本研究方案经本院伦理委员会审批同意，询问所有预约在本院进行白内障手术的患者是否愿意参与本次研究。患者可以随时退出研究，研究方案对白内障治疗无任何影响。排除标准：活动性眼病、严重眼外伤史、有眼科手术史、糖尿病、引起视力下降的其他原因（青光眼、视网膜疾病或假鳞片样脱皮）、术前内皮细胞计数＜2 000个/mm2、术中由超声乳化术转为手法小切口白内障手术（有2例患者由于晶体核太硬难以超声粉碎，术中转为手法切除）及不愿意或不能提供知情同意书。所有手术由同一位技术熟练的医师完成，且直到术前才知晓具体手术方法。验光师和眼科医师知晓患者所接受的手术方法类型。所有患者分别在术前、术后1和6周接受光学检测（中央角膜厚度和内皮细胞形态）。

1.2手术方法

1.2.1手法小切口白内障手术采用奥布卡因进行表面麻醉及2%利多卡因结膜下麻醉。在10～12点钟方位做一个角巩膜隧道切口，外切口呈反眉弓形，长约6.5～7.5 mm。内切口延伸至透明角膜内约1.5 mm，弧长约9 mm。做连续环形撕囊（continuous curvilinear capsulotomy，CCC），撕囊口直径约6～7mm；如不成功则改为开罐式截囊，水分离，用希氏钩钩住晶体核的赤道部，将其一侧边缘钩出暴露于囊袋外，再往晶状体核后注入粘弹剂。用针头把晶状体核轻轻托出囊袋，游离至前房。以注水囊圈将晶体核娩出，抽吸皮质，植入后房型人工晶状体。术毕从侧切口注入少量眼内冲洗灌注液（商品名：必施佳）形成前房，使指测眼压略高于正常眼压，检查上方切口有无渗漏。若晶状体核很大，可将核劈成两块取出，或适当扩大切口。对外切口＞7 mm的患者，术毕需加缝单根水平缝线1针。术后点妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，1个月内炎症好转后停药。

1.2.2超声乳化术采用奥布卡因进行表面麻醉及2%利多卡因结膜下麻醉，行透明角膜切口，2.8 mm角膜隧道刀穿刺人前房，注入少量粘弹剂，于2点钟位置行辅助切口。环形撕囊，水分离，超声乳化晶状体核，超声能量10%～30%，冲洗皮质。植入人工晶状体于囊袋内，冲洗粘弹剂，水密切口。术后指测眼压在正常范围内。术后点妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，1个月内炎症好转后停药。

1.2.3角膜内皮显微镜检查采用TOMMY EM-3000角膜内皮显微镜检查两组患者中央角膜内皮细胞图像，选3张清晰图像用于统计分析。角膜内皮镜检测指标包括：细胞密度、变异系数及六角形细胞比例。计算年龄、白内障类型及内皮显微镜检测参数等基线参数。比较术前、术后1和6周中央角膜厚度、细胞密度的变化。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料以率表示，用χ2检验和Fisher精确概率法，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者中央角膜厚度的变化

两组患者中男性110例，女性90例。小切口组和超声乳化组患者年龄分别为（69.5±8.46）和（68.7± 7.62）岁，两组性别、年龄比较差异无统计学意义。小切口组和超声乳化组术前中央角膜厚度分别为（581.04±24.37）和（562.76±30.94）μm，小切口组略高，但差异无统计学意义。其原因可能是当患者角膜厚度较高时，临床医生倾向采用手法小切口白内障手术进行治疗。与术前基线数据比较，小切口组和超声乳化组术后1周中央角膜厚度分别增加9.44和10.48μm。而术后第6周，小切口组患者中央角膜厚度降低3.44μm，超声乳化组则增加1μm。两组患者术后1周与术前的中央角膜厚度差值比较，差异有统计学意义（P=0.027）。但是术后6周与术后1周、术后6周与术前的中央角膜厚度差值比较，差异无统计学意义（P=0.089和0.059）。见表1。

表1 两组患者术前、术后1和6周的中央角膜厚度比较（n=100，μm±s）

表1 两组患者术前、术后1和6周的中央角膜厚度比较（n=100，μm±s）

组别中央角膜厚度术前术后1周术后6周超声乳化组531.04±24.37540.48±36.21527.60±43.14小切口组512.76±30.94523.24±0.593513.76±24.83

2.2两组患者内皮细胞密度的变化

小切口组患者术后6周内皮细胞密度（2 518.88± 290.45），比术前下降315.0个/mm2（13.49%）；而超声乳化组术后6周内皮细胞密度为（2 747.80± 431.52）比术前下降76.12（3.27%）。两组术后1周与术前的内皮细胞密度差值比较，差异无统计学意义（P=0.917）；两组术后6周与术前的内皮细胞密度差值比较，差异无统计学意义（P=0.051）；两组术后1周与术后6周的内皮细胞密度差值比较，差异有统计学意义（P=0.016）。见附图和表2。

附图两组术前与术后6周角膜内皮细胞检查情况

表2 术前、术后1和6周的内皮细胞密度比较（n=100，个/mm2±s）

表2 术前、术后1和6周的内皮细胞密度比较（n=100，个/mm2±s）

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2.3两组患者变异系数的变化

两组术后1周与术前的变异系数差值比较，差异无统计学意义（P=0.063）；两组术后6周与术前的变异系数差值比较，差异无统计学意义（P=0.051）；两组术后1周与术后6周的变异系数差值比较，差异无统计学意义（P=0.941）。见表3。

表3 术前、术后1和6周的变异系数比较（n=100±s）

表3 术前、术后1和6周的变异系数比较（n=100±s）

组别变异系数术前术后1周术后6周超声乳化组38.52±4.3841.73±3.4642.47±4.32小切口组43.48±3.0846.81±3.3141.82±2.95

3 讨论

手法小切口白内障手术具有快速、经济的优点，因此很多发展中国家和我国部分不发达地区采用该方法用于大规模白内障的治疗。有研究证实，超声乳化对角膜内皮细胞更为安全[4]。但超声乳化术与手法小切口白内障手术患者的术后视力改善及并发症发生率比较，差异无统计学意义。

内皮细胞变化是眼科手术创伤的重要参数，也是衡量手术安全性的主要指标。白内障手术后，内皮细胞密度降低程度明显超过健康、未手术角膜。即使采用同样方式的手术，在不同研究中，内皮细胞损伤程度也不一。其原因可能是研究对象纳入和排除标准不一、白内障分级不同、娩核方式不同等。目前报道白内障术后内皮细胞的损失一般为4%～25%，但是内皮细胞损失的具体时间目前仍不清楚。术后内皮细胞快速损失，可持续≥10年，甚至伴随患者终身。

有研究比较超声乳化术和白内障囊外摘除（extracapsular extraction，ECCE）术后发现，两组患者术后角膜内皮细胞减少10%[5]。另一项研究比较超声乳化术、手法小切口白内障手术和白内障囊外摘除术后发现，3组患者术后内皮细胞分别减少4.72%、4.21%和5.41%，但差异无统计学意义。DOBSON等[6]比较超声乳化术和两种ECCE术（晶状体囊切开方法不同）的内皮细胞损失，结果发现超声乳化组内皮细胞减少11.8%，连续环形撕囊ECCE术组内皮细胞减少12.8%，前囊撕开ECCE术组内皮细胞减少10.1%；术中后囊破裂和玻璃体脱出通路导致术后内皮细胞损失增加（18.9%vs 11.5%，P=0.003）。由于后囊破裂患者被排除在本研究外，因此后囊破裂不会影响本研究结果。

本研究结果表明，超声乳化术和手法小切口白内障术后内皮细胞密度分别下降76.12（3.27%）和315.08个/mm2（13.49%）。两组患者术后1周与术后6周的内皮细胞密度差值比较，差异有统计学意义（P=0.016）。术后1和6周超声乳化组患者内皮细胞密度维持稳定，而小切口组患者内皮细胞密度术后1和6周明显下降。由于手法小切口白内障术在靠近角膜内皮的前房内进行，在晶状体从前房移除过程中会导致内皮细胞创伤，因此手法小切口白内障术引起内皮细胞损失的风险更高。采用冲洗式晶体线环、粘弹剂辅助脱核、前房维持器及高密度粘弹剂等方法能够降低小切口白内障术后内皮细胞损失。超声乳化术主要是机械操作，主要在囊袋内进行，远离内皮层。由于采用更加先进的流体，使白内障超声乳化术造成的内皮细胞损伤更少。

本研究只采用1种超声乳化术与1种手法小切口白内障术进行比较，如采用不同方法进行比较，结果可能存在差异。此外，为减少手术花费，1.4%的玻璃酸钠未使用。滞留率更高的粘弹剂可减少内皮细胞损伤。研究发现超声乳化术中使用玻璃酸钠和手法小切口白内障术中使用羟丙基甲基纤维素对患者有类似的安全作用[7]。AUST等[8]研究表明，羟丙基甲基纤维素、透明质酸钠、玻璃酸钠及Viscoat 4种粘弹剂对术后内皮细胞密度的影响比较，差异无统计学意义。因此，本研究在手法小切口白内障术中使用羟丙基甲基纤维素。

BELTRAME等[9]比较巩膜隧道切口和透明角膜隧道切口后发现，术后巩膜隧道切口导致的内皮细胞损失更小，这与本研究结果不一致。因为手法小切口白内障术通过巩膜隧道切口进行，因而对内皮细胞的影响更小，而通过透明角膜隧道切口进行的超声乳化术造成内皮细胞损失更大。另外，本研究随访时间过短，只有6周。SILVA等[10]对Phakic术后患者进行5年随访后发现，内皮细胞损失率随时间增加而下降，这一结果与STORR-PAULSEN等[11]报道的短期研究结果类似。STORR-PAULSEN等[11]报道的内皮细胞损失率虽然高于SILVA等[10]的研究结果，但是其损失率也随着时间延长而下降，与年龄相关的内皮细胞损失相比，眼科手术创伤后内皮细胞重构导致的内皮细胞损伤更明显。STORR-PAULSEN等[11]发现，不同超声乳化技术对患者术后3个月和术后1年角膜内皮细胞的影响比较，差异无统计学意义。基于上述研究，笔者有理由相信短期随访能够充分预测长期结果。此外，本研究采用6周的随访时间以减少失访患者数，提高研究结果可信度。

即使只有6周的短期随访，与超声乳化组比较，小切口组引起的内皮细胞密度损失更加明显。但是两组患者手术前后中央角膜厚度、变异系数和内皮细胞密度差值比较，差异无统计学意义。表明两种手术方法对患者内皮细胞形态和功能并无明显改变。本研究结果提示，超声乳化术和手法小切口白内障术的安全性一致。因为手法小切口白内障术安全、费用低廉，所以仍然适合在发展中国家和我国欠发达地区开展并推广。而严格挑选病例，术中操作仔细及术后精细护理是获得较好视力改善的必要条件。

[1]ZAVALA J,LÓPEZ JAIME GR,RODRÍGUEZ BARRIENTOS CA,et al.Corneal endothelium:developmental strategies for regeneration[J].Eye,2013,27(5):579-588.

[2]HAYASHI K,MANABE S,YOSHIMURA K,et al.Corneal endothelial damage after cataract surgery in eyes with pseudoexfoliation syndrome[J].J Cataract Refract Surg,2013,39(6):881-887.

[3]GEORGE R,RUPAULIHA P,SRIPRIYA AV,et al.Comparison of endothelial cell loss and surgically induced astigmatism following conventional extracapsular cataract surgery,manual small-incision surgery and phacoemulsification[J].Ophthalmic Epidemiol, 2005,12(17):293-297.

[4]MURALIKRISHNAN R,VENKATESH R,PRAJNA NV,et al. Economic cost of cataract surgery procedures in an established eye care centre in southern india[J].Ophthalmic Epidemiol,2004, 11(21):369-380.

[5]ABELL RG,KERR NM,HOWIE AR,et al.Effect of femtosecond laser-assisted cataract surgery on the corneal endothelium[J]. J Cataract Refract Surg,2014,40(11):1777-1783.

[6]DOBSON GP.Membrane polarity:a target for myocardial protection and reduced inflammation in adult and pediatric cardiothoracic surgery[J].Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2010,21(6):1213-1217.

[7]ZHANG JY,FENGYF,CAIJQ.Phacoemulsificationversus manual small-incision cataract surgery for age-related cataract: meta-analysis of randomized controlled trials[J].Clinical and Experimental Ophthalmology,2013,41(4):379-386.

[8]AUST SD,TERRY S,HEBDON T,et al.Determining the local origin of hydroxyl radical generation during phacoemulsification[J]. Journal of Cataract and Refractive Surgery,2011,37(8):1154-1159.

[9]BELTRAME G,SALVETAT ML,DRIUSSI G,et al.Effect of incision size and site on corneal endothelial changes in cataract surgery[J].Journal of Cataract and Refractive Surgery,2002,28(1): 118-125.

[10]SILVA RA,JAIN A,MANCHE EE.Prospective long-term evaluation of the efficacy,safety,and stability of the phakic intraocular lens for high myopia[J].Arch Ophthalmol,2008,126(22): 775-781.

[11]STORR-PAULSEN A,NORREGAARD JC,AHMED S,et al. Endothelial cell damage after cataract surgery:divide-and-conquer versus phaco-chop technique[J].J Cataract Refract Surg, 2008,34(8):996-1000.

（申海菊 编辑）

Comparison of morphological and functional endothelial cell changes after cataract surgery:phacoemulsification versus manual small-incision cataract surgery

Ning LI,Rong－feng LIAO
(Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital,Anhui Medical University, Hefei,Anhui 230022,P.R.China)

【Objective】To compare the morphological(cell density,coefficient of variation and standard deviation)and functional(central corneal thickness)endothelial changes after phacoemulsification versus manual small－incision cataract surgery(MSICS).【Methods】In this prospective randomized control study,patients were randomly allocated to undergo phacoemulsification or MSICS using a random number table.The patients underwent complete ophthalmic evaluation and specular microscopy preoperatively and at 1 and 6 weeks postoperatively.Functional and morphological endothelial evaluation was done under Noncon ROBO PACHY SP－9000.【Results】The mean difference in central corneal thickness at baseline and 1 week after operation between two groups was statistically significant(P=0.027).However,this difference in central corneal thickness was not statistically significant between the baseline and 6 weeks after operation in both groups(P＞0.05).The differences in the mean endothelial cell density 1 week and 6 weeks after operation were statistically significant between both groups(P=0.016).【Conclusions】The central corneal thickness,coefficient of variation and standard deviation are maintained in both groups,indicating that the function and morphology of endothelial cells are not affected despite an initial reduction in endothelial cell number in MSICS.Thus, MSICS remains a safe option in the developing world.

cataract surgery;endothelial cell change;endothelial change;specular microscope

R779.66

B

1005-8982（2015）32-0084-05

2015-01-04

廖荣丰，E-mail：liaorongfeng_bb@163.com

李宁，现就职于蚌埠医学院第一附属医院眼科