阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿生活质量及影响因素研究*

杜好瑞，穆俊林，李冲，秦来运，郭锡爱，王长虹

（1.新乡医学院第二附属医院睡眠研究室，河南 新乡 453002；2.河南省新乡市第二人民医院耳鼻咽喉科，河南 新乡 453002）

·临床论著·

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿生活质量及影响因素研究*

杜好瑞1，穆俊林1，李冲1，秦来运1，郭锡爱2，王长虹1

（1.新乡医学院第二附属医院睡眠研究室，河南 新乡 453002；2.河南省新乡市第二人民医院耳鼻咽喉科，河南 新乡 453002）

目的探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患儿生活质量，以及与多导睡眠监测（PSG）参数和腺样体扁桃体切除术的相关性，为改善患儿生活质量，寻找适当的干预措施提供帮助。方法对51例经PSG监测诊断为OSAHS且纤维鼻咽镜检查有明确的腺样体和/或扁桃体肥大的患儿，分别于手术前及术后2个月行儿童阻塞性睡眠呼吸暂停疾病生活质量调查（OSA-18）和PSG监测，比较手术前后OSA-18评分及PSG参数，对OSA-18和PSG参数做相关性分析，并以OSA-18总分为因变量，对PSG参数及手术治疗做多元逐步回归分析。结果术后OSA-18总分和睡眠障碍（S）、身体症状（P）、监护人关心的问题（C）的3维度评分和PSG中睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01），但OSA-18中情绪问题（E）、日间功能（D）和PSG睡眠结构比较，差异无统计学意义。相关分析显示，OSA-18总分和S、P、C的3维度评分与AHI呈正相关，与LSaO2和手术呈负相关（P＜0.01）；回归分析显示，AHI、LSaO2和是否手术进入回归方程。结论OSAHS患儿生活质量呈中度下降，PSG参数中AHI、LSaO2是影响患儿生活质量的主要因素，手术切除肥大的腺样体和/或扁桃体是改善患儿生活质量的重要措施，医患双方应进一步提高儿童OSAHS的认知能力。

睡眠呼吸暂停低通气综合征；阻塞性；儿童；生活质量；多导睡眠监测

既往研究显示，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnca syndrome，OSAHS）患儿生活质量明显降低[1]，但多导睡眠监测（Polysomnography，PSG）参数的改变是否影响患儿生活质量却鲜见报道。寻找患儿生活质量下降的影响因素及其作用，对提高患儿生活质量，预防远期并发症有重要的意义。OSAHS儿童与成人的主要致病因素不同，腺样体和/或扁桃体肥大与儿童OSAHS显著相关[2]。本研究拟通过分析OSAHS患儿手术切除肥大的腺样体和/或扁桃体前后PSG参数变化与生活质量的相关性，探讨OSAHS患儿生活质量影响因素，为改善患儿生活质量，寻找适当干预措施提供帮助。

1 资料与方法

1.1研究对象

选取2013年5月-2014年12月在新乡医学院第二附属医院睡眠研究室诊断为OSAHS的患儿51例。其中，男性37例，女性14例；年龄5～14岁，平均（7.91±2.74）岁。入组标准：①按照中华医学会耳鼻咽喉科学分会2007年发布的《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案》[3]，经PSG监测诊断为OSAHS的患儿；②纤维鼻咽镜检查有明确的腺样体和/或扁桃体肥大；③PSG监测前2周无呼吸道感染病史；④同意行腺样体和/或扁桃体切除者。排除标准：①有咽腔手术史者；②颅面部发育畸形者；③唐氏综合征、神经肌肉疾病及其他因素导致的全身肌张力降低者；④应用镇静催眠类药物者。本研究经本医院伦理委员会批准，所有入组患儿监护人知情同意，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1生活质量评估采用FRANCO等[4]编制的具有良好信效度的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停疾病生活质量调查表（quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 item，OSA-18），分别于腺样体和/或扁桃体切除术前和术后2个月评估生活质量。问卷均由监护人依据患儿症状填写，该问卷由睡眠障碍（Somnipathy，S）、身体症状（Physical，P）、情绪问题（Emotional，E）、日间功能（Daytime，D）及监护人关心的问题（Custodians，C）5个维度18个小项组成，S、P、C 3维度中，每个维度包含4个小项。其余2维度各包含3个小项，每个小项依照发生的频率分为1～7分，量表总分为18～126分，以总分＜60、60～80分、＞80分分为轻、中、重度。

1.2.2PSG监测采用美国AmblagaTM-60多功能多导睡眠监测系统，分别于腺样体和/或扁桃体切除术前和术后2个月行整夜PSG监测。放置导联有脑电、眼动、下颌肌电、鼻气流、胸腹式呼吸、血氧饱和度、左右腿动及心电，参照Rechtschaffen睡眠分期标准，分析浅度睡眠（S1）、中度睡眠（S2）、深度和极深度睡眠（S3+S4）、快眼动睡眠（rapid eye movement，REM）等各期睡眠比例，以口鼻气流中断＞2个呼吸周期为呼吸暂停，睡眠呼吸事件长度定义为≥2个呼吸周期，阻塞性睡眠呼吸暂停为口鼻气流中断但胸腹式呼吸存在。鼻气流减少≥50%并伴有血氧饱和度（SaO2）下降＞3%为低通气。睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnca index，AHI）为整夜睡眠中平均每小时呼吸暂停和低通气次数，以AHI≥5次/h为异常，AHI＞5次/h并伴有最低血氧饱和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）＜92%为低氧血症。

1.3统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后生活质量评分及PSG参数比较用配对样本t检验，生活质量与PSG、是否手术的相关性用Pearson相关分析，并以OSA总分为因变量，以PSG参数及是否手术为自变量作多元逐步回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术前后OSA-18及PSG比较

术后OSA-18总分和睡眠障碍、身体症状、监护人关心的问题3维度评分较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。情绪问题和日间功能2维度较术前略有下降，但差异无统计学意义。术后PSG参数中，AHI下降，LSaO2升高，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），手术前后睡眠结构无明显改变。见表1。

表1 手术前后OSA-18、PSG比较（±s）

表1 手术前后OSA-18、PSG比较（±s）

时间OSA-18总分睡眠障碍身体症状情绪问题日间功能监护人关心的问题术前68.47±14.6115.09±4.7113.33±4.4510.00±3.479.23±3.1519.24±6.13术后41.33±17.309.23±6.388.15±4.298.19±5.917.55±5.2414.31±7.53 t值8.5575.2795.9811.8801.9703.618 P值0.0000.0000.0000.0640.0520.000时间AHI/（次/h）LSaO2/%S1/%S2/%S3+S4/%REM/%术前14.39±8.0282.78±7.628.23±3.6847.37±4.4424.53±5.3919.96±5.08术后4.82±5.3487.02±9.958.27±4.8947.65±8.4022.72±10.6921.74±9.29 t值7.0882.4130.0460.2061.0751.203 P值0.0000.0180.9640.8370.2860.233

2.2OSA-18与是否手术、PSG参数的相关性分析

经Pearson相关分析，OSA-18总分和睡眠障碍、身体症状、监护人关心的问题3维度评分与AHI呈正相关，与LSaO2、是否手术呈负相关（P＜0.01）。情绪问题、日间功能2维度与AHI、LSaO2及是否手术无关，OSA-18总分和5维度评分与睡眠结构无关。见表2。

表2 OSA-18与是否手术、PSG的相关性分析

2.3OSA-18总分与是否手术、PSG的多元逐步回归分析

以OSA-18总分为因变量，以PSG参数和是否手术为自变量作多元逐步回归分析。最后AHI、LSaO2及是否手术进入回归方程，回归方程的确定系数RSquare=0.720，即因变量的变异中有72%可由自变量的变化来解释，回归方程经方差分析（F=34.782，P=0.000），回归方程中自变量的回归系数见表3。

表3 回归方程中自变量的回归系数

3 讨论

OSAHS是指睡眠过程中频繁发生的部分或全部上气道阻塞，导致包括睡眠障碍、血氧饱和度下降、免疫功能紊乱等一系列病理生理改变，是儿童较为常见的疾病，严重影响儿童生长发育和心理行为。其中腺样体和/或扁桃体肥大是重要的发病因素之一。OSA-18是FRANCO等[4]编制的目前国际上比较公认的专用于OSAHS儿童生活质量的评估工具。本研究显示，OSAHS患儿手术前OSA-18总分为68.47，提示患儿生活质量受到中等度影响，切除肥大的腺样体和/或扁桃体后，OSA-18总分及睡眠障碍、身体症状和监护人关心的问题3维度评分显著降低，与ESCARRÁ等[5]研究结果相似。从5个维度评分可以看出，睡眠障碍、身体症状及监护人关心的问题3维度评分较高，可能与患儿睡眠中频繁出现呼吸暂停、打鼾、张口呼吸等症状易被观察有关。梅桢峰等[6]研究发现，OSAHS患者打鼾后出现≥2次的呼吸紊乱事件发生率著显高于单纯鼾症者。由于频发呼吸暂停和低氧血症导致氧化应激和炎症反应，致使免疫功能紊乱，容易并发上呼吸道感染，可能也影响上述3个维度的评分。JACKMAN等[7]对3～5岁单纯鼾症和OSAHS患儿研究发现，OSAHS组较对照组表现出较差的行为，但尚无认知功能的差异，认为该年龄段是防止日后出现认知障碍的治疗窗口。本研究显示，手术前后情绪问题和日间功能2维度评分差异无统计学意义，可能与患儿家长对儿童行为的认知偏差有关，或有部分家长认为多动、任性、情绪不稳是儿童期特有的行为特征，进而影响该维度的评分结果。与JACKMAN等[7]的结果不尽一致，提示OSAHS患儿临床症状的多样性、复杂性，提高医患双方对该疾病的认知能力也是亟待解决的问题之一。本研究显示，OSAHS患儿手术前后睡眠结构无明显改变，提示生活质量降低与睡眠结构无关。

2012年美国儿科学会在《儿科学》杂志发布的新版《儿童OSAHS诊治指南》[8]推荐经常打鼾的儿童应行PSG监测，以确诊是否罹患OSAHS。目前，OSAHS儿童生活质量与PSG参数关联程度研究结果不尽一致，MOUSAILIDIS等[1]发现，OSA-18总分与AHI显著相关，BALDASSARI等[9]认为，LSaO2与较低的生活质量有关，AHI仅与睡眠障碍维度有关，并认为PSG参数不能很好地反映睡眠呼吸障碍患儿的生活质量。本研究显示，PSG参数中AHI、LSaO2及是否手术治疗与OSA-18显著相关，且进入回归方程，而睡眠结构与OSA-18无明显相关。提示PSG参数中，AHI、LSaO2和与之相关的指标是影响OSAHS患儿生活质量的主要因素。AHI的高低反映睡眠呼吸暂停/低通气的出现频率，频发的呼吸事件可能导致睡眠障碍及监护人关心的问题2维度评分增高。LSaO2与低氧血症有关，反复出现的低氧血症导致机体免疫功能紊乱，可能影响身体症状维度评分。因此本研究认为，PSG中呼吸和血氧参数可以反映OSAHS患儿生活质量，其他参数不影响OSA-18评分。

美国新版《儿童OSAHS诊治指南》[8]推荐，若患者确诊OSAHS，临床体检符合腺样体/扁桃体肥大，且无手术禁忌，手术切除肥大的腺样体和/或扁桃体应作为首选治疗。目前认为，腺样体/扁桃体肥大是儿童OSAHS患者区别于成人的主要因素，有研究发现OSAHS患儿术后OSA-18评分明显改善，并且术后不同性别、年龄及是否肥胖间OSA-18评分比较差异无统计学意义，及时手术治疗还可减少患儿并发症的发生[10-11]。本研究显示，术后OSA-18总分及S、P、C 3个维度评分显著降低，与文献报告一致。手术切除肥大的腺样体和/或扁桃体可解除上呼吸道的梗阻，进而使睡眠呼吸事件减少或消失，AHI明显降低，通气改善，LSaO2升高，低氧血症得以纠正。尽管有些重度患儿术后仍有残留症状[12]，手术治疗仍是改善患儿生活质量的重要措施。

有研究认为，肥胖是OSAHS的危险因素之一，是原发鼾症发展为OSAHS的主要危险因素[13]。体重指数（body mass index，BMI）增加可使OSAHS发病率升高，因此肥胖也可能影响患儿的生活质量，但BMI并非PSG直接产生的参数，故本实验未将其纳入研究范围。

综上所述，OSAHS患儿生活质量呈中度下降，PSG参数中AHI、LSaO2是影响患儿生活质量的主要因素，手术切除肥大的腺样体和/或扁桃体是改善患儿生活质量的重要措施，医患双方应进一步提高儿童OSAHS的认知能力，适时采取恰当的干预措施，改善患儿临床症状及生活质量，减少并发症的发生。本研究属横断面研究，病例数较少，术后随访时间较短，尚不能明确在更远时间内生活质量及PSG参数的改变，有待进一步追踪观察。

[1]MOUSAILIDIS GK,LACHANAS VA,SKOULAKIS CE,et al. Cross-cultural adaptation and validation of the greek OSA-18 questionnaire in children undergoing polysomnography[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2014,78(12):2097-2102.

[2]田莉,林镝,单婷婷,等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征影响因素分析[J].中国现代医学杂志,2012,22(25):74-77.

[3]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(2):83-84.

[4]FRANCO RA,ROSENFELD RM,RAO M.Quality of life for children with obstructive sleep apnea[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123(8):9-16.

[5]ESCARRÁ F,VIDAURRETA SM.Assessment of quality of life before and after an adenotonsillectomy among children with hypertrophic tonsils and/or adenoids[J].Arch Argent Pediatr,2015, 113(1):21-27.

[6]梅桢峰,宋丽娟,金辉,等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者鼾声间隔期呼吸事件分析[J].中国现代医学杂志,2013,23(27): 71-74.

[7]JACKMAN AR,BIGGS SN,WALTER LM,et al.Sleep-disordered breathing in preschool children is associated with behavioral,but not cognitive,impairments[J].Sleep Med,2012,13(6): 621-631.

[8]MARCUS CL,BROOKS LJ,DRAPER KA,et al.Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome[J]. Pediatrics,2012,130(3):576-584.

[9]BALDASSARI CM,ALAM L,VIGILAR M,et al.Correlation between REM AHI and quality-of-life scores in children with sleep-disordered breathing[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2014, 151(4):687-691.

[10]LEE CH,KANG KT,WENG WC,et al.Quality of life after adenotonsillectomy for children with sleep-disordered breathing:a linear mixed model analysis[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2014,78(8):1374-1380.

[11]MARCUS CL,MOORE RH,ROSEN CL,et al.A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea[J].N Engl J Med,2013,368(25):2366-2376.

[12]NANDALIKE K,SHIFTEH K,SIN S,et al.Adenotonsillectomy in obese children with obstructive sleep apnea syndrome:magnetic resonance imaging findings and considerations[J].Sleep, 2013,36(6):841-847.

[13]LI AM,ZHU Y,AU CT,et al.Natural history of primary snoring in school-aged children:a 4-year follow-up study[J]. Chest,2013,143(3):729-735.

（申海菊 编辑）

Surveys of quality of life and influencing factors in children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome*

Hao-rui DU1,Jun-lin MU1,Chong LI1,Lai-yun QIN1,Xi-ai GUO2,Chang-hong WANG1
(1.The Second Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Xinxiang,Henan 453002, P.R.China;2.The Second People's Hospital of Xinxiang, Xinxiang,Henan 453002,P.R.China)

【Objective】To explore the quality of life in children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS)and its relationship with polysomnography(PSG)parameters and adenotonsillectomy in order to improve their quality of life and look for appropriate intervention measures.【Methods】A total of 51 children with OSAHS diagnosed by PSG and with well-defined adenoid and/or tonsillar hypertrophy by fibrous nasopharyngoscopy were enrolled into this study.Surveys of quality of life with the OSA-18 and PSG were conducted before adenotonsillectomy and 2 months after operation.The pre-and post-operation OSA-18 scores and PSG parameters were compared.The correlations between OSA-18 and PSG parameters were analyzed,and multiple stepwise regression analyses of the influences of PSG parameters and operation on the total score of the OSA-18 were carried out.【Results】After operation,the total,S,P and C scores of the OSA-18 as well as AHI and LSaO2in PSG were significantly improved compared to those before operation,thedifferences had statistical significance(P＜0.01);but E,D of the OSA－18 or sleep structures in PSG had no significant change.Correlation analyses showed that the total,S,P and C scores of the OSA－18 were positively correlated to AHI and negatively correlated to LSaO2(P＜0.01).Regression analyses showed that AHI, LSaO2and operation or not entered the regression equation.【Conclusions】The quality of life of OSAHS children lowers moderately.AHI and LSaO2of the PSG are the main factors influencing their quality of life.Adenoidectomy,tonsillectomy or their combination is an important measure for improving the quality of life in OSAHS children.Doctors and patients'relatives should improve the ability to cognize OSAHS in children.

sleep apnea－hypopnea syndrome;obstructive;children;quality of life;polysomnography

R766

A

1005-8982（2015）32-0036-05

2015-06-29

河南省教育科学十二五规划重大课题（No：2013-JKGHA-0005）

王长虹，E-mail：changhongyz0607@sina.com；Tel：0373-3373967