双柱双接骨板技术治疗伴背侧骨质缺损的C型桡骨远端骨折30例

彭军周雪峰 白克文 王蒙 鲍磊

（解放军306医院骨科全军脊柱外科中心，北京100101）

双柱双接骨板技术治疗伴背侧骨质缺损的C型桡骨远端骨折30例

彭军*周雪峰 白克文 王蒙 鲍磊

（解放军306医院骨科全军脊柱外科中心，北京100101）

背景：对于背侧骨质缺损的C型桡骨远端骨折的治疗，掌侧入路接骨板固定虽为常用手术方式，但其固定不牢固，临床疗效欠佳，而背侧入路使用双接骨板技术的临床报道较少。

目的：探讨使用双接骨板技术治疗背侧骨质缺损的C型桡骨远端骨折的效果。

方法：2012年9月至2014年3月，采用背侧入路在桡骨的桡侧柱与中间柱放置两块解剖自锁接骨板治疗背侧皮质缺损的C型桡骨远端骨折30例。男17例，女13例；年龄55～76岁，平均60.5岁。骨折按AO分型：C2型21例，C3型9例。术后定期摄X线片检查复位情况，采用Gartland-Werley评分评估腕关节功能。

结果：所有患者均顺利完成手术，手术时间50～70m in，平均60m in。随访时间12～36个月，平均22个月。骨折均获得骨性愈合，腕关节功能恢复良好，目前无与内固定物相关的并发症发生。

结论：应用中间柱和桡侧柱双接骨板固定技术治疗背侧骨质缺损的C型桡骨远端骨折是一种固定可靠、临床疗效满意的治疗方法。

双接骨板；内固定；骨质缺损；桡骨远端骨折

Background:ound:For the treatmentof dorsal type C distal radius fracturesw ith bone defects,volar plate fixation is commonly used.However,the fixation is not firm,and clinical efficacy is poor.Meanwhile,there are few of reports on dorsalapproach using double plate technique.

Objective:tive:To investigate clinicaloutcomesof double plate technique for type C distal radius fractureswith bone defects.

Methods:hods:Thirty patientsw ith type C distal radius fracturesw ith dorsal cortical defectswere treated by using two anatom ical locking platesbetween September 2012 and March 2014.The plateswere placedon the radialcolumn and themiddle column bythe dorsal approach.Therewere 17males and 13 femaleswith amean age of 60.5 years(range,55-76 years).According to AO classification,there were 21 patients w ith type C2 fracture and 9 patients w ith type C3 fracture.Gartland-Werley scoring system wasused to evaluate thew rist joint function.

Results:ults:The surgery was successfully finished in all patients.Themean operation time was 60 min(range,50-70m in). Bony healingwas achieved in all fractures inmore than one year follow-up.Thew rist function recoveredwell.Nocomplicationsrelated to p latesoccurred untilnow.

Conclusions:ions:Double plate fixation inthem iddle column and radial column is a reliable and useful treatment for C type distal radius fracturesof dorsalbony defect.

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折，约为急诊创伤骨科病例数的1/6[1]。随着人口老龄化社会的到来，由于轻微外力（如不慎跌倒）引起的骨质疏松性骨折越来越多，而桡骨远端骨折占该类型骨折的很大一部分。其骨折特点为粉碎性、多波及关节面，骨缺损明显，AO分型大多为C型，临床处置较为棘手，以往常采用保守治疗，行手法复位、石膏固定。但是该方法常难以维持骨折复位位置，固定时间较长，骨折多畸形愈合，功能恢复不理想。为了获得良好的

腕关节功能，需要进行切开复位并配合早期康复功能锻炼。2012年9月至2014年3月，我们采用背侧入路，双柱接骨板固定技术治疗30例背侧骨质缺损的C型桡骨远端骨折的患者，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者30例，男17例，女13例；年龄55～76岁，平均60.5岁。受伤原因：自行摔伤25例，机动车撞伤5例，均为闭合性骨折。骨折按AO分型：C2型21例，C3型9例。手术时间为受伤时急诊至伤后1周。本组病例排除腕部开放性骨折及有腕部手术史的患者。

术前均行X线、CT检查及三维重建，明确骨折的粉碎程度及关节面的塌陷情况。行骨密度检查，明确骨质疏松情况。本组患者年龄相对偏大，常伴有高血压、糖尿病等内科疾病，其中17例经术前检查无明确手术禁忌的行急诊手术，其余13例经全面检查，内科会诊及进行相应的内科处置后，在伤后1周左右，行择期切开复位，双接骨板内固定治疗。

1.2 手术方法

手术在臂丛麻醉下进行，常规使用止血带。取腕部背侧偏桡侧纵切口，自腕背侧伸肌腱第3间室进入，部分切开长伸肌腱鞘并适当显露长伸肌腱。在长伸肌腱的尺侧进行骨膜下剥离，显露桡骨中间柱，在该肌腱的桡侧进行剥离，必要时切开第2间室，显露桡骨桡侧柱。根据骨折情况，通常先复位桡骨中间柱骨折，恢复关节面平整及高度后，克氏针临时固定，背侧骨质缺损处植入同种异体骨，以维持与填充骨质疏松性骨折后引起的骨缺损，并支撑塌陷的关节面。然后，复位桡侧柱，临时固定后，C型臂透视观察复位情况，再在中间柱及桡侧柱分别放置2.7mm的锁定接骨板（康辉公司）。中间柱一般使用L型接骨板，其远端螺丝钉尽量放置在软骨面下，以达到最大强度的维持复位与支撑。

1.3 术后处理与康复措施

术后常规使用抗生素24 h，腕关节功能位石膏保护1周。之后在医师的指导下进行腕关节功能锻炼，术后定期拍片检查骨折愈合情况。

2 结果

所有患者均安全完成手术，伤口一期甲级愈合，无感染，手术时间50～70 m in，平均60m in，随访时间12～36个月，平均22个月。骨折达到骨性愈合，无内固定断裂及松动。术后X线检查结果：掌倾角7°～15°，平均11°；尺偏角12°～26°，平均19°；桡骨短缩1例，短缩1.5mm。腕关节屈伸活动无明显受限者28例，可以接受1例，明显受限1例。

术后腕关节功能评分采用Gartland-Werley评分[2]，从患者主观不适、手部的握持力、腕关节活动度等方面进行评定，分为优、良、可、差，其中0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，21分以上为差。本组患者优21例，良5例，可3例，差1例。优良率达86.6%（26/ 30）。典型病例影像学资料见图1。

3 讨论

3.1 C C型桡骨远端骨折的特点再认识

图1 患者，女，65岁，自行摔伤

从AO骨折分型来讲[3]，桡骨远端C型骨折为完全关节内骨折，骨折通常为粉碎性，极不稳定。而随着社会的进步与人们生活水平的提高、人口老龄化的出现，骨质疏松症已经成为一个严重的社会问题，而伴随其出现的是骨质疏松引起的骨折明显增多，桡骨远端骨折占中老年骨折的26.3%[4]，仅次于脊柱及髋部骨折。该类型骨折的特点是：由于骨质的强度大为下降，即使轻微的外力即可造成严重的粉碎

性骨折，以C型桡骨远端骨折最为常见，骨折远端粉碎，为三柱骨折，同时出现骨折处的骨质缺损，骨折严重不稳定，治疗较为棘手，保守治疗效果欠佳，常需手术治疗。该骨折多见于老年人，尤其是绝经期的女性，其总体发病率女性多于男性，但本组病例男17例，女13例，分析原因可能本组病例样本量较小，而且全是住院接受手术的患者，同一时期的门、急诊保守治疗患者未进行完全统计，从而造成性别比例差异与总体发病率有别。本组患者年龄偏大，平均60.5岁，大部分为自行摔伤导致的低能量损伤，要广泛关注该型骨折。

3.2 桡骨远端骨折的治疗与三柱理论

对于桡骨远端大部分A型骨折及部分B型骨折，通常使用手法复位及夹板或石膏固定就能达到理想的功能效果。而C型骨折好发于骨质疏松的老年人，手法复位的失败率高达87%，尤其是C2及C3型骨折，常需采用手术治疗[5,6]。

对于手术治疗桡骨远端骨折，其原则是将移位的骨折段达到解剖复位后使其固定牢固。掌侧Henry入路是目前的常用手术入路[7,8]，而对于背侧骨质缺损的骨折，尤其是背侧Barton骨折及“die-punch”骨折，更适合背侧入路，接骨板固定[9]。

根据桡骨远端应力传导的特点，Rikli等[10]将桡骨远端分为3柱：桡骨远端的桡侧部分为桡侧柱，桡骨远端的中间部分为中间柱，下尺桡关节及尺骨远端为尺侧柱。单一接骨板固定存在接骨板体积大，强度相对较低等缺点，根据三柱理论的原则，目前更注重中间柱的处理，由此为双接骨板固定桡骨远端骨折提供了理论支持，接骨板分别放置在桡侧柱与中间柱，两块接骨板呈50°～70°的夹角，符合生物力学原则[11]，固定强度大大增加，允许早期进行功能锻炼，可以获得较好的临床效果。

3.3 双柱双接骨板治疗桡骨远端骨折的适应证及优点

由于桡骨远端掌侧面平坦，利于接骨板的放置，同时其软组织覆盖好，目前掌侧入路治疗桡骨远端骨折已经成为主流，为广大骨科医师所接受[12]。但当桡骨远端骨折为粉碎性，尤其是骨质疏松性骨折，常伴有背侧皮质粉碎，存在骨缺损，常规掌侧入路固定困难，且极不稳定，常需要辅以背侧切口进行复位[13]，手术难度极大，效果常不理想。而常规的背侧入路由于Lister结节的存在，普通接骨板很难贴附，且常出现肌腱激惹情况，甚至有伸肌腱断裂的报道。目前采用的双接骨板技术很好地解决了这一问题，双接骨板分别置于Lister结节的两侧，固定牢固，同时增加了远排螺丝钉的固定数目，提高了固定强度，而锁定接骨板通过螺丝钉与接骨板之间的锁定，更进一步增加了骨折固定的稳定，尤其对于骨质疏松性骨折的患者[14]。

通过本组患者使用双接骨板技术的治疗效果来看，优21例，良5例，可3例，差1例。优良率达86.6%（26/30）。功能差的1例患者为C3型骨折，由于骨折粉碎严重，内固定后使用外固定的时间较长，石膏辅助固定4周，患者腕关节功能恢复不理想，同时存在疼痛。

3.4 关于植骨问题

对于背侧骨质缺损的C型桡骨远端骨折，其背侧的骨质在复位后往往存在丢失，同时为了维持桡骨复位后的正常高度及正常的掌倾角，需要进行植骨。植骨的来源有自体骨、同种异体骨及异体骨，自体骨是植骨的金标准，通常需要取髂骨，但同时会额外增加一处手术切口，增加患者的痛苦，而且大多数患者不愿取髂骨作为植骨材料。我们常使用同种异体骨进行骨缺损的填充，以增加支撑、促进骨折愈合。背侧入路解决了复位后位置的维持及骨量缺失的修复，而掌侧入路很难处置此类问题，从临床随访看，本组患者的骨折均达到骨性愈合，未出现复位后的丢失，这与植骨及固定牢固关系密切。

总之，C型桡骨远端骨折的治疗是当今骨科面临的难题之一[15]，对于背侧骨质缺损的C型桡骨远端骨折，采用背侧入路，双接骨板技术取得了良好的临床疗效，该手术方式值得临床推广与应用。

[1]姜保国,张殿英,付中国,等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2002,22(2):80-83.

[2[Gartland Jt,Werley CW.Evaluation of healed colles fractures.JBone JSurgery Am,1951,33(4):895-907.

[3]王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等译.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社,2003:45-57.

[4]穆光宗,张团.我国人口老龄化的发展趋势及其战略应对.华中师范大学学报,2011,30(5):1-10.

[5]Prommersberger KJ,Lanz UB.Corrective osteotomy of the distal radius through volar approach.Tech Hand Up Exerm Surg,2004,8(2):70-77.[6]陈昌红,周荣魁.掌侧和背侧钢板内固定治疗背侧不稳定桡骨远端骨折的病例对照研究.中国骨伤,2013,26(2): 131-133.

[7]Jakubietz MG,Grurnert JG,Jakubietz RG.Palmar and dorsal fixed-angle plates in AOC-type fracturesof the distal radius:is there an advandage of Palmar plates in the long term?JOrthop Sury Res,2012,86(17):1-8.

[8]Esenwein P,Sonderegger J,Gruenert J,etal.Complications follow ing palmar plate fixation of distal radius fractures:a review of 665 cases.Arch Orthop Trauma Surg,2013,13 (8):1155-1162.

[9]Lutsky K,Boyer M,Goldfarb C.Dorsal locked plate fixation of distal radius fractures.JHand Surg Am,2013,38 (7):1414-1422.

[10]RikliDA,Regazzoni P.The double plating technique for diatal radius fractures.Tech Hand Up Extrem Surg,2000,4 (2):107-114.

[11]Ring D,Prommersbergerer K,Jupiter JB.Combined dorsal and volar plate fixation of complex fractures of the distal part of the radius.J Bone Joint Surg Am,2004,86-A(8): 1646-1652.

[12]韦旭明,孙振中,芮永军,等.微创掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折.中华创伤杂志,2012,11(28):1006-1009.

[13]董强,马信龙,马宝通,等.LCP钢板与外固定架治疗C型桡骨远端骨折的疗效比较.中华骨科杂志,2012,32(3): 249-253.

[14]葛占州,陈秀民,王在斌,等.锁定钢板治疗桡骨远端骨折.中华手外科杂志,2008,24(5):310.

[15]M ignem iME,Byram IR,Wolfe CC,etal.Radiographic outcomes of volar locked plating for distal radius fractures.J Hand Surg Am,2013,38(1):40-48.

Double column double plate tech e tech nique used in sed in 3030 patientsw ith sw ith type C distal radius fractures

PENG Jun*,ZHOU Xuefeng,BAIKewei,WANGMeng,BAO Lei
(Departmentof Orthopadics,No.306 Hospitalof PLA,Beijing 100101,China)

ords:Double plates;Internal fixation;Bonedefect;Distal radius fracture

2095-9958（2015）08-0 332-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-013

*通信作者：彭军，E-mail：slp_1972@163.com