老年高血压患者7 d家庭自测收缩压变异性与血管内皮功能的相关性

李超民，拓步雄，李 慧，刘 薇，彭利静

(中国人民解放军第451医院心血管内科，陕西西安 710054)

老年高血压是心脑血管疾病的重要危险因素之一，是导致心、脑、肾等靶器官损害的主要原因。家庭自测血压是诊室血压的重要补充，不但能在一段时间内多次测量血压，真实地反映患者的血压水平和心血管风险，提高患者的治疗依从性和血压控制率［1－2］，还可提供相对稳定环境下的自测血压变异性［3］。研究表明［4］，血压变异性与靶器官损害密切相关。血管内皮功能失调是动脉粥样硬化的重要标志，并存在于其发生发展的全过程。本研究旨在探讨老年高血压患者7 d家庭自测血压变异性与血管内皮之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 142例受试者均为2011年9月—2012年11月来我院健康体检中心体检的老年原发性高血压患者，年龄62 ～79(68.42 ±6.75)岁，其中男77例，女65例，高血压病史2.3～40.6年。均符合《2010年中国高血压防治指南》原发性高血压诊断标准。入选的高血压患者在进入研究前需停药1周。停药期间，为观察血压变化，防止意外发生，要求受试者每天自测血压两次或以上。进入7 d家庭自测血压测量后，仍应停药1周。排除继发性高血压、心脏瓣膜病、糖尿病、甲亢、结缔组织疾病、外周血管病及合并心、肝、肾功能不全、不能正确使用家庭血压计、停药后受试者不能耐受或不愿停药者、无法提供知情同意者。所有参加研究的患者均签署了知情同意书。

将所有患者按7 d家庭自测血压变异性(用标准差表示)的三分位分为3组，即低变异性组46例，中变异性组49例，高变异性组47例。3组患者一般临床资料见表1。

表1 3组老年原发性高血压患者一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 7d家庭自测血压监测 所有患者及其至少一名家属参加7 d家庭自测血压监测培训，培训由主治医师或专业的护士进行。患者及其家属经培训考核合格后统一发给7 d家庭自测血压计(BP3MX1－1，Microlife WatchBPHome)1台。要求患者取坐位，血压计、上臂束袖带处与心脏处于同一水平，至少安静休息5 min后进行测量。测量前30 min内禁止吸烟、饮咖啡、剧烈活动。早每天早上测量时间为6:00～9:00，在起床后1 h后，排空膀胱，早餐前测量2次;晚上测量17:00～21:00，在洗澡后30 min睡觉前测量2次。每次测量间隔为2 min，连续测量7 d。家庭自测血压水平为受试者连续后6 d血压平均值，血压变异性用连续后6 d血压的标准差表示。剔除有效血压测量少于6 d的患者，共剔除47例。

1.2.2 血管内皮功能测定 血压内皮功能测定时间为上午8:00～11:00时，室温适宜恒定(23～25℃)。患者停用扩血管药物24 h以上，休息10 min后取平卧位，右上肢外展15°，掌心向上，选肘窝上2～15 cm范围内的肱动脉为靶动脉。使用HP Sonos5500彩色超声系统(美国惠普公司)，探头频率10 MHz，探测深度为4 cm，同步记录心电图。获得满意的肱动脉长轴图像后予以冻结，在心电图R波顶端处测量心室舒张末期肱动脉内径，取3个心动周期的平均值作为肱动脉的基础内径(D0)。然后用袖带血压计缚于右上肢前臂并充气使血压计读数达300 mmHg，维持5 min后迅速放气，90 s内在原部位再次测量心室舒张末期肱动脉内径(D1)。患者休息10 min以上，给予舌下含服硝酸甘油0.5 mg，于5 min后测肱动脉内径(D2)。在整个检测过程中，超声探头始终处于固定位置。整个检测由同一位不知情的超声检测医师操作。计算内皮细胞依赖性血管舒张功能(flow－mediated vasodilatation，FMD)和内皮非依赖性血管舒张功能(Nitroglycerin－mediated vasodilatation，NMD)，计算公式为:FMD=(D1－D0)/D0×100%;NMD=(D2－D0)/D0×100%。

1.2.3 血脂、血糖检测 所有患者空腹12 h后抽取静脉血 5 mL，静置30 min，3 000 r·min－1离心15 min，取上清液，应用日立7060全自动生化分析仪进行空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白等生化指标检测。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行资料统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料用百分数表示。多组间均数比较采用one－way ANOVA及协变量方差分析，组间两两比较采用LSD检验，计数资料用卡方检验，两因素相关性采用Pearson相关分析，多因素分析采用多元线性逐步回归。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般临床资料比较 自2011年9月—2012年11月，来我院健康体检中心体检者共3 147例，其中老年体检者为753例。同意参加研究的老年高血压患者179例，其中18例因不能或不愿停药、6例不能正确使用家庭自测血压计、13例效血压测量少于6 d被排除，最终142例受试者纳入研究。

高变异性组家庭自测收缩压及舒张压变异明显大于中及低变异性组，中变异性组明显大于低变异性组，P＜0.05。3组患者的年龄、性别、体质指数、诊室血压、心率、高血压病程、吸烟史、饮酒史、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及家庭自测平均收缩压、家庭自测平均舒张压比较，差异均无统计学意义，P＞0.05，见表1。

2.2 3组患者内皮细胞依赖性血管舒张功能和内皮非依赖性血管舒张功能比较 如表2所示，高变异性组FMD和NMD明显低于中及低变异性组，中变异性组明显低于低变异性组，P＜0.05。

表2 3组老年原发性高血压患者内皮细胞依赖性舒张功能和内皮非依赖性舒张功能比较

2.3 老年原发性高血压患者家庭自测血压变异性与内皮细胞依赖性血管舒张功能和内皮非依赖性血管舒张功能Pearson相关性分析 对所有老年原发性高血压患者7 d家庭自测血压的变异性(标准差)与FMD及NMD进行Pearson相关分析，结果显示，FMD及NMD与收缩压变异性(r分别为 －0.635及 －0.448，P 均 ＜ 0.001)、舒张压变异性(r分别为－0.187及－0.186，P均 ＜ 0.001)呈负相关。

2.4 多元线性回归分析 分别以FMD及NMD为因变量，年龄、性别、体质指数、诊室收缩压、诊室舒张压、心率、高血压病程、吸烟史、饮酒史、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、家庭自测收缩压变异、家庭自测舒张压变异为自变量进行多元线性逐步回归分析，并用家庭自测平均收缩压及家庭自测平均舒张压进行校正，结果显示，家庭自测收缩压变异性是影响内FMD及NMD的主要因素(表3)。

表3 老年原发性高血压患者家庭自测血压变异性与皮细胞依赖性舒张功能及内皮非依赖性舒张功能多元线性回归分析(n=142)

3 讨论

血压波动大，易发生体位性低血压是老年原发性高血压患者的特点。家庭自测血压有益于常规的老年高血压患者血压水平的评估。与诊室血压比较，家庭自测血压对预测老年高血压患者的预后意义较大［5］，优势更明显:(1)能够提供数天，数周乃至数月的血压测量值;(2)能够更准确的预测未来心血管事件的发生;(3)能够减少血压测量环境变化引起的白大衣效应。与动态血压比较［6－7］，家庭自测血压监测不仅能够提供多日的血压测量值，提高患者对降压用药治疗的依从性，有效降低高血压患者的血压水平，还可评估每日血压变异性，提供一种量化长期血压变化的手段。

血压变异性增高是导致心、脑血管事件发生的危险因素，并独立于血压水平，降低血压变异性可明显降低高血压患者心、脑、肾等靶器官损害的发生［8］。Kikuya等［9］研究显示，在日本人群中，家庭自测血压变异性与心血管事件的发生密切相关。Hoshide等［10］对没有进行降压治疗的高血压患者进行了连续14 d的家庭血压自我测量，结果表明，血压变异性与患者的尿微量白蛋白排泄量、左心室重量指数、颈动脉内膜中层厚度等靶器官损害显著相关，这种相关性独立于家庭自测的平均血压。

血管内皮由覆盖于血管内膜表面的连续单层内皮细胞组成。作为血管与血流的交界面，内皮细胞直接与血管内搏动的血流接触，是连接血流和血管壁的重要结构，起着保护血管平滑肌免受血流波动损害的重要屏障作用，同时也是重要的内分泌器官和效应器官，具有维持正常血管紧张性、预防血栓形成、抑制平滑肌细胞增殖及血管壁炎症反应等功能。其功能障碍是动脉粥样硬化的始动因素，在动脉粥样硬化发生、发展及转归中占有至关重要的地位，并伴随病情进展的全过程，是评估动脉粥样硬化的重要临床指标［11］。FMD及NMD是肱动脉内径对应切力的反应而产生短暂改变的测量，是目前最常用的评价血管内皮功能的无创性方法［12］。

研究表明［13］，24 h动态血压变异性及随访血压变异性与血管内皮功能障碍密切相关。但没有研究对家庭自测血压变异性与血管内皮功能的关系进行评价。本研究结果显示，家庭自测血压变异性增高，FMD及NMD明显降低，呈显著的负相关;用家庭自测平均收缩压及家庭自测平均舒张压进行校正并排除年龄、血糖、血脂等其他影响因素后，收缩压变异性仍然是影响内FMD及NMD的主要因素，表明家庭自测血压变异可能是影响血管内皮功能变化的重要因素之一。这可能是由于高血压患者的血压水平增高，血压波动性增大，血管壁的切应力增加，血管发生痉挛收缩，引起血管壁缺血、缺氧，导致内皮衍生的NO生成、释放减少、活性下降，从而引起以内皮依赖性血管舒张反应减弱为特征的内皮功能失调。

综上所述，家庭自测血压变异性增高可能引起老年原发性高血压患者血压内皮功能损害的加重，促进动脉粥样硬化的发生与发展。因此，推广血压家庭自我监测，不仅能提高高血压患者对降压治疗的依从性，有效降低血压水平，还对降低血压波动性，平稳降压，防止动脉粥样硬化等靶器官损害的发生及发展具有重要的临床及社会意义。

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