多模式镇痛在脑瘫下肢矫形术中的应用①

韩长河，王增春，王强

多模式镇痛在脑瘫下肢矫形术中的应用①

韩长河1，王增春2,3，王强2,3

目的观察多模式镇痛在脑瘫患儿下肢矫形术中的应用效果。方法选择100例在静吸复合全麻下接受脑瘫下肢矫形术的患儿，随机分成对照组(C组,n=50)和多模式镇痛组(M组,n=50)。患儿多为痉挛型或伴随痉挛症状。M组在手术开始前15 min接受小剂量氯胺酮(0.25 mg/kg)静脉注射、切皮前用0.25%盐酸罗哌卡因对手术切口进行局部浸润并伴随瑞芬太尼(0.2 μg/kg/min)持续输注舒芬太尼(0.05 μg/kg/h)，C组不做上述处理。两组术后均使用一次性静脉镇痛泵。观察两组术后镇痛效果和不良反应。结果C组脱落4例。M组术后镇痛效果好(P＜0.05)，医生和患儿陪护的满意度高(P＜0.001)。两组术后不良反应发生率无显著性差异(P＞0.05)。结论多模式镇痛能够增加脑瘫患儿下肢矫形术的术后镇痛效果，并且安全性良好。

多模式镇痛；脑瘫；下肢矫形术

[本文著录格式]韩长河，王增春，王强.多模式镇痛在脑瘫下肢矫形术中的应用[J].中国康复理论与实践,2015,21(4): 483-488.

CITED AS:Han CH,Wang ZC,Wang Q.Application of Multimodal Analgesia in Lower Extremity Orthopedic Surgery for Patients with Cerebral Palsy following Spasm[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(4):483-488.

下肢矫形术(lower extremity orthopedic surgery, LEOS)是脑瘫的常见手术，它有助于提高患儿的行走能力，改善生活质量，为今后回归社会创造有利条件。这种手术常涉及下肢多个部位，较多的皮肤切口以及骨质断面是造成术后剧烈疼痛的主要因素。术后疼痛不仅增加患儿的住院时间[1]，而且会对患儿的心理造成不良影响，影响日后的康复训练和生活[2]。

多模式镇痛是指将多种不同作用机理的药物或方法组合在一起进行术后镇痛，以期在具有最小副作用的情况下产生最大的镇痛效果。目前它的有效性在临床上已经得到充分证实[3-5]。

根据本院实施该手术的具体情况，我们在既往术

后使用一次性静脉镇痛泵的基础上，增加了通过在手术开始前15 min静脉注射小剂量氯胺酮、切皮前用0.25%罗哌卡因对手术切口进行局部浸润、与瑞芬太尼同时静脉输注舒芬太尼的方式，达到降低患儿术后疼痛程度的目的。本文拟对这种镇痛方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月～2014年6月收入北京市社会福利医院骨科并接受下肢矫形术的脑瘫患儿100例。诊断参照陈秀洁等关于小儿脑性瘫痪的诊断标准[6]。其中男性59例，女性41例；年龄2～14岁；体重7～32 kg；单纯痉挛型脑瘫74例，以痉挛为主的混合型26例。

患儿麻醉风险分级：ASA(American Society of Anesthesiologists,美国麻醉医师协会)Ⅰ～Ⅲ级。

纳入标准：①符合手术指征，拟在静吸复合全麻下接受下肢矫形术；②术前1周内未使用过镇痛药物。

排除标准：①术中出现手术意外或麻醉意外；②术后麻醉苏醒时间超过1 h；③术后患儿因疼痛剧烈加用其他镇痛药物。

患儿的一般情况相比无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 患儿的一般情况

1.2 麻醉方法

依据随机数字表法将患儿分成对照组(C组)和多模式镇痛组(M组)。

具体方法：将患儿按照手术次序依次编号1～100，利用EXCEL软件中函数RAND()制作随机数字并与之对应。将所得随机数字按照升序排列，重新排列后的数字第1～50位属于M组，第51～100位属于C组。

所有患儿入室前常规禁食6～8 h，禁饮4 h。入室后即监测无创血压(non-invasive blood pressure, NIBP)、心电图(electrocardiogram,ECG)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、麻醉深度指数(cerebral state index,CSI)。对入室哭闹不合作的患儿采取面罩吸入七氟醚的方式使其安静，并建立静脉通路。

面罩吸氧去氮后，静脉应用：咪达唑仑0.025 mg/ kg；丙泊酚负荷量2 mg/kg，持续输注6 mg/(kg·h)；维库溴铵0.1 mg/kg；瑞芬太尼负荷量1 μg/kg，持续输注0.2 μg/(kg·min)。

M组与瑞芬太尼同时静脉输注舒芬太尼0.05 μg/ (kg·h)。当CSI达到50左右时行气管插管并连接呼吸机行机械通气(潮气量：6 ml/kg，呼吸频率：12～16次/min)，保持呼气末二氧化碳分压(end-tidal CO2partial pressure,ETCO2)在35～40 mmHg范围。吸入七氟醚，并根据CSI目标值(40～60)和NIBP、心率的变化，调整肺泡最低有效浓度(minimum alveolar concentration,MAC)以维持患儿的麻醉深度。

预计手术开始前15 min内，M组接受小剂量氯胺酮(0.25 mg/kg)静脉注射。切皮前应用0.25%盐酸罗哌卡因(≤2 mg/kg)对手术切口进行局部浸润麻醉。

缝皮完成后，所有患儿均停止使用吸入麻醉药和静脉麻醉药，并连接一次性100 ml恒速(2 ml/h)静脉镇痛泵(内有舒芬太尼2.5 μg/kg和恩丹西酮注射液2～4 mg)。

患儿恢复自主呼吸且CSI达到90以上后拔除气管导管。生命体征平稳后送回病房。

手术时间(operation time,OT)是指切皮开始至缝皮结束，麻醉时间(anesthesia time,AT)是指开始使用麻醉药物至停止使用麻醉药物，麻醉苏醒时间(recovery time,RT)是指停止使用麻醉药物至患儿离开手术室。

1.3 观察指标

记录手术前一天患儿安静时(T0)和术后离开手术室即刻(T1)、2 h(T2)、6 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)各时点患儿的心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、呼吸频率(respiratory rate,RR)和SpO2。依据FLACC量表法[7]对各时点的疼痛进行评分。见表2。

记录术后呼吸抑制(RR＜12次/min和/或SPO2＜90%)、恶心、呕吐、瘙痒等不良反应。

记录各时点的镇静评分(sedation score,SS)：意识消失，呼之不应，1分；嗜睡，呼之睁眼，2分；清醒，对言语反应正常，3分。

记录主管医生和患儿陪护人员对患者术后镇痛的满意度。共有完全满意、满意、一般、不满意4个级别。1.4统计学分析

表2 FLACC量表法

表3 各时点MAP比较(mmHg)

采用SPSS 20.0统计软件处理。一般情况(年龄、体重、麻醉时间、手术时间、苏醒时间、出血量、输液量)、平均动脉压(组间)、心率(组间)、疼痛和镇静评分(组间)采用独立样本t检验；平均动脉压(组内)、心率(组内)、疼痛和镇静评分(组内)采用单因素方差分析；一般情况(性别、ASA分级、入室状况)、不良反应、满意度采用χ2检验。显著性水平：α=0.05。

2 结果

C组中有4例患儿由于术后疼痛剧烈使用杜冷丁肌注，没有被纳入最后的统计分析。

术前和术后各时点两组MAP无显著性差异(P＞0.05)，但C组术后24 h内的心率较M组明显升高(P＜0.01)。两组内MAP和心率的显著性变化主要集中在术后6 h内(P＜0.001)。见表3～表4。

M组术后FLACC评分显著低于C组(P＜0.001)，并且两组内术后6 h的疼痛程度均较其他时间点高(P＜0.05)。两组术后镇静评分无显著性差异(P＞0.05)，并且两组内均以术后即刻的镇静评分最低。见表5～表6。

两组术后均未发现呼吸抑制和皮肤瘙痒现象，虽然部分患儿出现恶心、呕吐现象，但两组之间无显著性差异(P＞0.05)。见表7。

M组患儿的主管医生和陪护人员对术后镇痛的满意度都很高(P＜0.001)。见表8～表9。

表4 各时点心率比较(/min)

表5 两组术后FLACC评分比较

表6 两组术后镇静评分比较

表7 两组术后不良反应

表8 医生对两组术后镇痛的满意度

表9 陪护对两组术后镇痛的满意度

3 讨论

尽管大多数医生已经意识到术后疼痛会对患者的生理功能造成不良影响，但由于顾忌术后“过度”镇痛所带来的风险如呼吸抑制，医生在开具镇痛处方时常常会很“保守”，这使得很多患者无法得到有效的术后镇痛治疗[8]。

术后躁动是脑瘫患者围麻醉期的一种严重并发症，发病率达到10%以上。它除了增加患者受到意外伤害的危险性外，还会延长患者的监护时间和增加医疗费用。已有研究证实术后疼痛与其密切相关[9]。

一次性术后静脉镇痛泵是本院常用的术后镇痛方式。本研究结果显示，单用静脉镇痛泵的FLACC基本维持在3以下。尽管这种方式能够在很大程度上缓解LEOS的术后疼痛，但医生和陪护人员对其完全满意率仅分别是33%和13%，说明镇痛效果仍然不能完全令人满意。

实施手术操作时，受到损伤的细胞和组织会释放一些化学物质，激活体内的伤害感受器并引起与术后疼痛相关的中枢和外周敏化。如果能够在术前(即切皮前)采取有效的“预防性镇痛”措施，就可以阻碍这些敏化的建立，从而降低术后疼痛的程度，临床上将这种在术前一定时间内就开始应用的预防性镇痛措施称之为超前镇痛(preemptive analgesia)[10-11]。

目前已有许多药物如非甾体类抗炎药[12-13]、GABA(γ-aminobutyric acid,γ-氨基丁酸)受体激动剂[14]、

NMDA(N-Methyl-D-Aspartate,N-甲基-D-天门冬氨酸)受体[15-16]或技术[17-19]在超前镇痛中的应用效果得到证实。本研究中，手术开始前15 min静脉注射小剂量氯胺酮(0.25 mg/kg)和切皮前用0.25%罗哌卡因对手术切口进行局部浸润是我们采取的超前镇痛措施。

瑞芬太尼因其持续输注半衰期极短、临床可控性好而得到广泛应用，但是它的术后镇痛效果差，甚至部分患者会产生术后痛觉过敏(remifentanil induced hyperalgesia,RIH)而出现术后剧烈疼痛的现象[20-21]。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，它能够对抗瑞芬太尼产生的痛觉过敏[22]。虽然临床上有一些关于舒芬太尼诱发呼吸抑制的报道[23-24]，但本研究中M组虽然采用持续输注舒芬太尼的方式，却并未对术后苏醒时间和术后呼吸参数造成影响，说明这种方式是安全的。

研究显示，无论是M组还是C组，所有患者在术后6 h的疼痛程度均是最高，这正是术后镇痛药物的作用不能完全弥补术中镇痛药物消退的一种表现，因此需要有更多的有效镇痛措施介入。由于术后疼痛是一种多因素相互作用的结果，因此，所有与疼痛相关的危险因素都应该得到重视，如心理因素等[25-26]。

随着康复医学的发展，心理干预在术后镇痛中的作用越来越明显。儿童患者在手术前更易呈现焦虑状态，这与术后疼痛密切相关。有研究显示，术前让患儿接受模拟手术场景的游戏能够降低他们的焦虑程度，从而缓解术后疼痛[27]。我们曾经在病房中做过将麻醉面罩以玩具的方式送给患儿的预实验，但由于缺乏统一的实施标准，所以没有将这些观察病例纳入本研究。此外，传统医学中的针刺镇痛[28]和现代音乐疗法[29]等方法在临床镇痛中亦具有一定的镇痛效果，今后也可以联合应用这些措施，从而使镇痛作用更加完善。

研究中，我们针对本院LEOS的特点，将几种简单易行的镇痛方式组合在一起，使得术后的FLACC评分控制在2以下，医生和陪护人员对术后镇痛的完全满意度分别是98%和96%，说明取得了令人满意的镇痛效果。

由于我院的患儿多具有发育不良，对药物的耐受力与普通患儿存在差异，因此术后镇痛的安全性尤为重要。采用多模式镇痛的患儿除4例(8%)出现恶心呕吐外，没有出现其他不良反应，说明这是一种有效可行的术后镇痛方法。

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Application of Multimodal Analgesia in Lower Extremity Orthopedic Surgery for Patients with Cerebral Palsy following Spasm

HAN Chang-he1,WANG Zeng-chun2,3,WANG Qiang2,3
1.Department of Anesthesiology,Beijing Social Welfare Hospital,Beijing 100085,China;2.Department of Anesthesiology,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;3.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

Objective To observe the application of multimodal analgesia(MA)in lower extremity orthopedic surgery(LEOS)for patients with cerebral palsy(CP).Methods 100 CP patients following spasm undergoing LEOS under combined general anesthesia were randomly assigned into group C(n=50)and group M(n=50).In group M,the methods including a small dose of intravenous ketamine(0.25 mg/ kg)15 minutes before skin incision,0.25%ropivacaine hydrochloride in surgical area with infiltration anesthesia just before skin incision, and an intravenous infusion of sufentanil(0.05 μg/kg/h)combined with remifentanil(0.2 μg/kg/min)were performed.In group C,the methods mentioned above were not performed.The intravenous analgesia pump for single-use was prescribed for the patients in both groups.The postoperative analgesic effect(PAE)and side effects were observed.Results 4 dropped in group C.PAE in group M was significantly superior to that in group C(P＜0.05),and the doctors as well as the caretakers for the patients were more satisfactory with the outcome(P＜0.001). There was no significantly difference in the side effects between two groups(P＞0.05).Conclusion MA could increase PAE in LEOS for CP patients following spasm and the safety was not influenced.

multimodal analgesia;cerebral palsy;lower extremity orthopedic surgery

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.04.027

R742.3

A

1006-9771(2015)04-0483-06

2014-10-08

2014-12-11)

1.北京市社会福利医院麻醉科，北京市100085；2.中国康复研究中心北京博爱医院麻醉科，北京市100068；3.首都医科大学康复医学院，北京市100068。作者简介：韩长河(1966-)，男，北京市人，主治医师，主要研究方向：临床麻醉与疼痛。通讯作者：王强。E-mail: 13801032889@163.com。